Bebek sahibi olmayı arzu eden çiftler çoğunlukla bir yardıma gereksinim duymadan bu hayallerine ulaşabilmektedirler. Ancak belli bir süre geçmesine rağmen kendiliğinden deneme ile gebelik elde edemeyen çiftlerde gebeliğe engel yaratabilecek bir durumun varlığı açısından değerlendirme yapmak faydalı olacaktır.
İnfertilite Nedir?
İnfertilite kendiliğinden cinsel birliktelik ile bir çiftin gebeliği elde edememesi demektir. Özellikle 35 yaş altı kadın yaşı varlığında düzenli adet ve düzenli cinsel birlikteliğe rağmen 1 yıldır gebelik olmaması durumunda, 35 yaş üstünde ise 6 aylık deneme sonrasında gebelik olmadığında çiftlerin bir üreme uzmanı tarafından değerlendirilmesini öneririz. Kadın yaşı 40 yaş üstünde iken bebek isteği varsa da beklenmeden bir değerlendirme yapılması daha sağlıklı olacaktır.
Ancak anne adayında adet düzensizliği varsa, vajinismus ya da ereksiyon problemi nedeniyle düzenli birliktelik olamıyorsa, ya da bilinen bir sperm sayı ve ya hareket düşüklüğü varsa da bahsettiğim süreleri beklemeden başvurulması uygun olacaktır.
İnfertil Çiftlerin Değerlendirmesinde Hangi Testler Yapılır?
Öncelikle dikkatimi çeken bir husustan bahsetmek isterim ki, bir çiftte gebe kalmakta sıkıntı var ise sadece kadın tarafının değerlendirilmesi yeterli olmaz. Mutlaka eşin de değerlendirilmesi gerekir. Çünkü erkekte cinsel fonksiyonların normal olması, sperm değerlerinin normal olduğunun kanıtı ve göstergesi değildir. Bu nedenle gebelik elde etmekte sıkıntı yaşanması durumunda çiftlerin birlikte üreme uzmanına başvurması yerinde olacaktır.
Gebe kalmakta sıkıntı nedeniyle başvuran çiftlerde öncelikle eşlerin detaylı öykülerini almak isteriz. Anne adayında adet düzeni, geçirilmiş hastalıkları, kullanılan ilaçlar, geçirilmiş operasyon öyküleri açısından detaylı öykü alınması pek çok rahatsızlık açısından belirleyici olabilir. Muayene ve ultrasonografi ile rahim iç boşluğunun 3 boyutlu ultrasonla değerlendirilmesi, yumurtalıkların görüntülenmesi ve yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi de önemlidir.
Ardından tiroit ve şeker değerlerinin, vitamin düzeylerinin, enfeksiyon tarama testlerinin ve kan sayımının yapılması, gerekli olgularda hormonal değerlendirme ve rahim tüp filmi çekilmesi planlanabilir ancak zorunlu değildir. Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda kalıtsal pıhtılaşma testlerine bakılması, kromozom analizi planlanması da düşünülebilir.
Erkekte ilk basamakta öykü alınması cinsel ilişki sıklığının, geçirilmiş rahatsızlık öyküsünün, tedavi ve ameliyat geçmişinin öğrenilmesi yol gösterici olabilir. İlaveten hiçbir olumsuz bulgu olmasa da sperm analizinin planlaması da ilk basamakta önemlidir. Sperm sayı ve hareketlilik düzeylerinin kontrol edilmesi kendiliğinden gebeliğe engel yaratabilecek bir durum varlığını tespit etmek açısından faydalı olacaktır.
Cinsel işlev bozukluğu, vücutta kıllanma yetersizliği gibi şikayetler olması durumunda da erkekte hormonal değerlendirme ve kromozom analizi yapılması ve ürolojik değerlendirme gerekebilir.
İnfertil Çiftlerin Değerlendirilmesi Hangi Aşamaları İçerir?
- Öykü Alınması: İlk basamakta öykü alınması mühimdir. Bu kapsamda öncelikle eşlerden hem genel sağlık hem de üreme sağlığı ile ilgili detaylı öykü alınması faydalı olacaktır. Anne adayında adet döngülerinin sıklığı, geçmişte geçirilmiş rahatsızlık öyküsü, ameliyat öyküsü sorgulanması, alınmış olan tedaviler öğrenilmelidir. Daha önce gebelik oluştu ise sonlanma şekli, gebe kalma süresi, bebek isteme süresi, sigara kullanımı vb sorgulanmalıdır. Erkekte de cinsel işlevde sorun olup olmadığı, cinsel ilişkiye girilme sıklığı, daha önce herhangi bir rahatsızlık nedeniyle tedavi görülüp görülmediği, kullanılan ilaçlar vb sorgulanmalıdır.
- Anne Adayının Muayenesi: Kadından yapılan pelvik muayene ve ultrasonografi ile rahim ve yumurtalıkların değerlendirilmesi mühimdir. Rahimde yer kaplayan miyom ya da polip gibi oluşumların tespit edilmesi, doğuştan var olan rahimin gelişimsel anomalilerinin tespiti, 3 boyutlu ultrasonografi ile rahim iç boşluğunun kontrol edilmesi faydalı olacaktır. İlaveten yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi de tedavi planı açısından yol gösterici olacaktır.
- Gerekli Testlerin Planlanması: Anne ve baba adayından gerekli görülen testlerin planlanması ve sonuçlara göre değerlendirme yapılması ile çifte en uygun tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi gebelik elde edilme şansını yükseltecektir.
İnfertil Çiftlerin Değerlendirilmesinin Önemi Nedir?
Kendiliğinden deneme ile gebelik elde edememiş olan çiftlerde uygun yöntemlerle değerlendirmenin yapılması gebeliğe engel yaratabilecek durumların tespiti ve buna uygun planlamanın yapılması gebelik şansını yükseltecektir. Böylece gereksiz zaman kaybı önlenecek ve çifte özel ve en uygun tedavi yöntemi belirlenebilecektir.
İnfertil Çiftlerin Değerlendirilmesinde Fizik Muayene Nasıl Yapılır?
Kadında spekulum muayenesi ile vajen ve serviksin değerlendirilmesi ile yapısal ve doğumsal aykırılık olup olmadığı gözden geçirilebilir. İlaveten ultrasonografik değerlendirme ile rahimde yer kaplayan polip ya da miyom varlığının gözden geçirilmesi, yumurtalıkların kist varlığı açısından gözden geçirilmesi ve yumurtalık rezervinin yani yumurtalıklarda var olan yumurta sayısının tespiti de yine ilk değerlendirmede önemlidir.
Erkeğin de eğer cinsel işlev bozukluğu ya da azospermi varsa üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır.
İnfertil Çiftlerde Genetik Değerlendirme Nasıl Yapılır?
Herhangi bir risk faktörü olmayan çiftlerde genetik değerlendirme şart değildir. Ancak çiftte tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü varsa, kadında erken yaşta yumurta sayı azlığı, erkekte ağır sperm sayı düşüklüğü ya da azopsermi varsa kromozom analizi yapılması uygun olacaktır.
Aynı zamanda ailede bilinen bir genetik hastalık varlığında, eşler arasında akrabalık olması durumunda, ya da eşlerden birinde bir genetik hastalık açısından bir taşıyıcılık ya da hastalık olması durumunda da genetik hastalık taraması yapmak gerekebilir.
Tekrarlayan gebelik kaybı varlığında anne adayında kalıtsal pıhtılaşma faktörlerinin de taranmasını öneririz
İnfertil Çiftlerin Değerlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gereken En Önemli Noktalar Nelerdir?
İnfertil çiftin değerlendirilmesinde en önemli hususun detaylı öykü alınması olduğunu düşünüyorum. Çünkü eşlerin hastalık geçmişleri, kadının adet döngülerinin sıklığı, geçirdiği ameliyatlar, kullanılmış olan ilaç tedavisi ya da uygulanmış olan girişimler gebe kalma potansiyeli ve bir sorun olup olmaması açısından yol gösterici olacaktır.
Aynı şekilde erkekte de sağlık sorunu varlığı, kimyasallara maruziyet öyküsü, cinsel işlev sorunu olup olmaması, cinsel ilişki sıklığı da bilgilendirici olacaktır.
Ardından kadının üreme uzmanı gözü ile pelvik muayene ve ultrasonografik değerlendirmesinin yapılması ve gerekli olan tetkiklerin planlanması ve erkekte de uygun koşullar sağlanarak sperm analizi yapılması çifti değerlendirirken önemli hususlardır.
İnfertil Çiftlere Yönelik Güncel Tedavi Yaklaşımları Nelerdir?
Bebek sahibi olmayı istemiş ancak bir süredir gebelik elde edememiş olan çiftlerde gerekli ön değerlendirme yapıldıktan sonra elde edilen sonuçlara göre tedavi planı yapmak uygun olur. Tedavi seçiminde kadın yaşı, adet döngülerinin düzeni, kendiliğinden yumurtlama olup olmaması, gebe kalamama süresi, erkeğin sperm değerleri ve gebe kalamama nedeni önemlidir.
Gerekli değerlendirme sonrasında yumurtlatma tedavisi, aşılama, tüp bebek ve genetik taramalı tüp bebek (PGT) gibi tedavi seçenekleri gözden geçirilebilir ve çifte en uygun olanı seçilebilir.
Çiftlerin Birlikte Değerlendirilmesi Neden Önemlidir?
Gebelik elde edilemeyen çiftlerde sorunun sadece anne adayı kaynaklı olabileceğini düşünmek hata olur. Baba adayında bir şikayet olmasa, cinsel işlevde bir sorun olmasa da bu her zaman sperm değerlerinin normal olduğunun garantisi değildir. Bu nedenle bebek isteği ile başvuran çiftlerde mutlaka baba adayına sperm analizi yapılması ilk değerlendirme için önemlidir. Böylece olası bir erkek kökenli infertilite varlığında daha doğru tedavi yöntemi seçilebilir ve gereksiz zaman kaybının önüne geçilir.
Yardımcı Üreme Teknikleri (ART) Nelerdir ve Ne Zaman Kullanılmalıdır?
Kendiliğinden deneme ile gebeliği elde edememiş olan, ya da saptanan bazı sorunlar nedeniyle kendiliğinden gebeliğin gerçekleşemeyeceği durumların varlığı durumunda gebeliği sağlayıcı amaçla yapılan tedavi yöntemlerine yardımcı üreme teknikleri adını vermekteyiz.
Bu durumda çiftin kendi özelinde saptanan soruna göre tedavi seçimi uygun olacaktır. Örneğin azospermi varlığında evlilik süresi kısa olsa, yaşlar genç olsa bile mutlak tüp bebek gereği varken, açıklanamayan infertilitede gebe kalma süresi kısa ise bir süre daha beklemek ya da yumurtlatma aşılama ve tüp bebek seçeneklerini gözden geçirmek uygun olacaktır.
Bu nedenle tedavi seçiminde anne ve baba adayının bireysel özelliklerine göre belirlenecek yaklaşımlar her zaman daha yüz güldürücü olacaktır.
İlaç Tedavileri ve Cerrahi Müdahaleler Hangi Durumlarda Uygulanır?
Polikistik over sendromu varlığında kendiliğinden yumurtlama olmuyorsa ve ilave bir sorun yoksa ilk basamakta hapla yumurtlatma ve aşılama tedavileri denebilir.
Azospermi varlığında sperm elde etmek için mikro-TESE ya da aspirasyon (PESA/TESA) yapılması gerekecektir.
Tüplerde hidrosalpenks varlığında gebelik planı öncesinde laparoskopi yapılarak sorunlu olan tüpün alınması ardından yapılacak tedavide gebelik şansını yükseltecektir.
Rahim içinde orta ya da şiddetli düzeyde perde, baskı yapan miyom ya da polip varlığında uygun cerrahi düzeltme sonrasında gebelik planlanması hem gebe kalma şansını yükseltecek, hem de oluşan gebeliğin sağlıklı devam etme ihtimalini arttıracaktır.
Kadın ve Erkek İnfertilitesi Arasındaki Farklar Nelerdir?
Kadınlarda rahim iç yapısı ile ilgili doğumsal anomaliler (rahim içi perde, tek boynuzlu ya da çift boynuzlu rahim vb), rahimde yer kaplayan polip ve miyomlar, tüplerle ilgili sorunlar, endometriozis, vajinismus gibi cinsel işlev sorunları ve yumurtlama sorunları gebe kalmakta sıkıntı yaratabilir.
Erkeklerde de sperm sayı, hareket ya da morfoloji düşüklüğünde, ereksiyon problemi ya da retrograt ejekülasyon gibi cinsel işlev bozukluklarında gebelik elde edilmesinde sorun oluşabilir.
İnfertilite Değerlendirmesi Sonrası Çiftlerin Takibi Nasıl Yapılır?
İnfertilite değerlendirmesi sonrasında çiftte saptanan soruna göre yaklaşımda bulunulması çok daha yüz güldürücü olacak ve gebelik şansını yükseltecektir. Belirgin bir sorun saptanmaması durumunda eğer gebe kalma süresi uzun değil ve anne adayının yaşı genç ise bir süre beklemek düşünülebilir. Ancak anne adayının yaşı ileri ise, tüplerde tıkanıklık varsa, erkekte ileri düzeyde sperm sayı azlığı ya da azopsermi varsa, yumurta rezervinde azalma varsa beklenmeden tüp bebek yapılması düşünülebilir.
İnfertilitede Kadının Değerlendirilmesi
Kadının değerlendirilmesinde ilk basamak detaylı öykü alınmasıdır. Adet döngülerinin sıklığı, geçmişte geçirilmiş rahatsızlık öyküsü, ameliyat öyküsü sorgulanmalı, tedavi geçmişi öğrenilmelidir. Daha önce gebelik oluştu ise sonlanma şekli, düşük öyküsü varlığı, bebek isteme süresi, sigara, alkol kullanımı vb sorgulanmalıdır.
Ardından yapılan pelvik muayene ve ultrasonogafi ile rahim ve yumurtalıkların değerlendirilmesi mühimdir. Rahimde yer kaplayan miyom ya da polip gibi oluşumların tespit edilmesi, doğuştan var olan rahimin gelişimsel anomalilerinin tespiti, 3 boyutlu ultrasonografi ile rahim iç boşluğunun kontrol edilmesi faydalı olacaktır.
İlaveten yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi, yumurtalıklarda endometrioma (çikolata kisti, polikistik over vb) gibi durumların tespiti de tedavi planı açısından yol gösterici olacaktır.
Daha önceden karın ameliyat öyküsü olan, endometrioması (çikolata kisti) olan, ultrasonda hidroslapenks şüphesi olan ya da dış gebelik (ektopik gebelik) geçirme öyküsü olanlarda rahim tüp filmi (HSG) yapılması da düşünülebilir. Ancak her kadından gerekli değildir.
Gebeliğe hazırlık kapsamında ve aynı zamanda gebeliğe engel yaratabilecek hususların tespiti açısından tiroit ve şeker düzeylerinin, kan sayımının enfeksiyon tarama testlerinin tespiti ve tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü varlığında pıhtılaşma testleri ve kromozom analizi yapılması da düşünülebilir.
İnfertilitede Erkeğin Değerlendirilmesi
Erkeğin değerlendirmesinde de ilk basamak detaylı öykü alımı olmalıdır. Cinsel işlevde sorun olup olmadığı (ereksiyon sorunu, retrograt ejekülasyon, erken boşalma vb) , cinsel ilişkiye girilme sıklığı, daha önce herhangi bir rahatsızlık nedeniyle tedavi görülüp görülmediği, geçirilen ameliyatlar, kullanılan ilaçlar vb sorgulanmalıdır.
Ardından erkeğe sperm analizi yapılması ilk yapılması gereken testtir. İki ila 6 günlük cinsel perhizli olunan bir dönemde erkeğin mastürbasyon ile boşalması sonrasında alınan menide sperm sayı ve hareketliliğinin tespit edilmesi önemlidir. Sperm analizinde şiddetli düzeyde sperm sayı ve hareket düşüklüğü olanlarda kromozom analizi yapılması, hormonal değerlendirme, ürolojik şikayet ya da azospermi varlığında ilaveten ürolojik muayene yapılması da düşünülebilir.
Kadınlarda İnfertiliteye Yol Açan Başlıca Nedenler Nelerdir?
Kadınlarda en önemli infertilite nedenleri;
- Yumurtlama sorunları (polikistik over sendromu, hipogonadotropik hipogonadizm vb)
- Tüplerde tıkanıklık, hidrosalpenks varlığı
- Çikolata kisti (Endometrioma)
- Miyomlar, polip
- Rahimde doğumsal anomaliler
Hormonal Testler Hangi Durumlarda Gereklidir?
Adet düzensizliği olan kadınlarda yumurtlamanın olup olmadığının tespiti için hormonal değerlendirme yapılabilir.
İlaçsız adet görmeyen ancak menapozda olmayan bir kadında sebebi anlamaya yönelik olarak hormonal değerlendirme yapılıp, polikistik over sendromu ve hipogonadotropik hipogonadizm ayrımı yapılabilir.
Aynı zamanda ülkemizde çok yaygın olan tiroit rahatsızlıklarının dışlanması için de mutlaka bebek isteği ile başvuran bir kadında tiroit fonksiyon testlerinin yapılmasını öneririz.
Ancak muayenede rahim ve yumurtalıkları net olarak değerlendirilen bir kadından adetle standart hormon değerlendirmesi yapılması ya da AMH testi yapılması zorunluluk değildir.
Ovülasyon (Yumurtlama) Bozuklukları Nasıl Teşhis Edilir?
Düzenli adet görülme öyküsü hemen daima düzenli yumurtlamanın bir göstergesidir. Adet aralarının 33-35 günden daha seyrek olması çoğunlukla düzenli yumurtlamanın göstergesidir. Ancak bundan daha seyrek adet görülüyor olması mutlaka yumurtlama olmadığı anlamına gelmez. O nedenle 40-45 günde bir adet varlığında yumurtlama olup olmadığını tespit için belli günlerde kanda progesteron ölçümü yapılabilir.
Eğer kadında hipofizden hormon salgılanmasında sorun varsa ilaçsız adet olunamaz ve kendiliğinden yumurtlama olmaz. Bu durum hormonal değerlendirme ile tanınabilir.
Polikistik over sendromu varlığında da adet düzensizliği hatta ilaçsız adet olmama raddesinde adet döngüsünde sorun izlenebilir. Bu durum da muayene ve hormonal değerlendirme ile tespit edilebilir.
Tüplerin ve Uterusun (Rahmin) Değerlendirilmesi Nasıl Yapılır?
Rahim dğerlendirilmesi ultrasonogarfi ile kolaylıkla yapılabilir. Transvajinal ultrasonografi ile rahim iç boşluğu, rahimde kas tabakası içinde yer alan miyom ya da polip gibi organik patolojiler anlaşılabilir. İlaveten 3 boyutlu ultrasonografi ile rahim iç boşluğu net olarak gözlenebilir. Doğumsal rahim içi perde, tek ve çift boynuzlu rahim gibi anomaliler tanınabilir. Miyom varlığında rahim iç boşluğuna bası olup olmadığı görülebilir.
Tüpler normal koşullarda ultrasonla görülemezler. Ancak tüplerin içinde sıvı birikimi yani hidrosalpenks varsa görülebilirler. Bu nedenle gerekli gördüğümüz hastalarımızda tüplerin geçirgenliğini kontrol etmek için rahim tüp filmi (HSG) çekimini planlamaktayız
Endometriozis ve Polikistik Over Sendromu (PCOS) Gibi Durumlar Nasıl Teşhis Edilir?
Endometriozis, rahim içini döşeyen ve her ay adet kanaması ile atılan hücrelerin bu alan dışında yerleşimi sonrasında oluşan bir rahatsızlıktır. Çoğunlukla adet dönemi ya da adet dışı dönemde kasık ağrısı şikayetine ya da gebe kalmakta sıkıntıya yol açabilen, yaygın görülen bir hastalıktır. Eğer yumurtalık içerisinde yerleşirse kist oluşturur.
Bu yapılara endometrioma ya da çikolata kisti demekteyiz. Çikolata kistlerinin kendilerine özgü tipik görüntüleri vardır ve ultrasonografi ile kolaylıkla tanınabilirler.
PCOS kadınlarda en sık görülen hormonal bozukluktur. Çoğunlukla ergenlikten itibaren bulgular başlar ve sıklıkla şikayet adet düzensizliği ve vücutta erkek tipi bölgelerde kıllanma artışı, yağlı cilt, sivilce ve saç dökülmesi ve doğurganlık döneminde de gebe kalmakta sıkıntıdır. İnsülin direnci ve kilo almaya meyil de olabilir. Ancak klinik her kadında aynı değildir ve bulgular değişkendir.
Günümüzde çoğunlukla tanı için Rotterdam kriteri kullanılmaktadır. Aşağıdaki 3 kriterden 2 tanesinin olması durumunda polikistik over sendromu (PCOS) tanısı konulabilir;
- Yılda 6-8 ya da daha az adet. Yumurtlama olmaması ya da gecikmeli yumurtlamaya bağlı
- Ultrasonda polikisitik over görüntüsü (Tek bir yumurtalıkta 16-20 ya da daha fazla antral follikül görülmesi)
- Kanda erkeklik hormonlarında yükseklik bulgusu olmasıdır.
Erkeklerde İnfertiliteye Yol Açan Başlıca Nedenler Nelerdir?
Erkeklerde infertiliteye yol açan en baş sıkıntı sperm sayı azlığı (oligospermi) ya da yokluğudur (azospermi). Bunun yanında, sertleşme problemi (ereksiyon sorunları), ilişkiye giremeden erken boşalma, geçirilmiş cerrahi ya da şeker hastalığı gibi sebeplerle geriye doğru boşalma (retrograt ejekülasyon) da infertilite nedeni olabilir.
Sperm Analizi Nasıl Yapılır ve Sonuçları Nasıl Değerlendirilir?
2-6 günlük cinsel perhizli olunan bir dönemde yapılan sperm analizi ile semen volümü, sperm sayı, hareketliliği, morfolojisi ve lökosit sayısı gibi parametreler açısından değerlendirme yapılabilir. Tercihen, semen örneği, analizin yapılacağı klinikte üretilmelidir. Anormal bir sonuç görülmesi halinde en az 6-8 hafta ara ile test tekrarlanmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün son kabul ettiği kriterlere göre sperm analizi için normal referans aralıkları;
- Hacim: >1.5 ml
- Sperm sayısı: ³15 Milyon/ml
- Total sperm sayısı: 39 Milyon/ml
- Morfoloji: ³ %4 normal
- Toplam hareketli sperm oranı: %40
- Hızlı hareketli sperm oranı: %32 olmalıdır.
Hormonal Testler Erkek İnfertilitesinde Ne Kadar Önemlidir?
Şiddetli oligospermi ya da ejekülatta sperm yokluğu yani azospermi saptanan olgularda, sebebi anlamaya yönelik olarak hormonal değerlendirme (FSH, LH, total testosteron, prolaktin) ve kromozom analizi yapılmalıdır. Çünkü sperm değerlerinde düşüklük olma nedeni eğer hipofizden salgılanan FSH, LH hormon eksikliği ise, yani erkekte hipogonadotropik hipogonadizm varsa tıbbi tedavinin sperm yapımını arttırıcı etkisi olabilmektedir. Bu olgular dışında rutin olarak yapılması gerekli değildir.
Varikosel ve Diğer Anatomik Anormallikler Nasıl Teşhis Edilir?
Varikosel ve anatomik olarak aykırılıklar (hipospadias, inmemiş testis vb) muayene ve gerekli olgularda ultrasonografi ile anlaşılabilir.
Cinsel İşlev Bozuklukları İnfertiliteye Nasıl Katkıda Bulunur?
Bir çiftin gebeliği elde edebilmesi için kadında yumurtlamanın olması, rahim, tüp yumurtalıklar ilgili anatomik bir sorun olmaması, erkekte normal aralıkta sperm yapımının olması ve düzenli cinsel birliktelik olması gereklidir. Ancak bu şekilde yumurtlama zamanında yumurta ile spermin karşılaşma olasılığı artar ve kendiliğinden gebelik elde edilebilir.
Ancak kadına ya da erkeğe bağlı nedenlerle düzenli cinsel birliktelik sağlanamıyorsa bu durumda gebelik şansı kalmayacaktır.
İletişim Bilgileri
Yazar: Prof. Dr. Mehtap Polat
Telefon: +90 530 011 41 33
E-Posta: info@mehtappolat.com
