Kadına Bağlı Gebe Kalmakta Sıkıntı Çıkaran Faktörler

Bir çift için gebe kalmakta sıkıntıdan bahsetmek için 35 yaş altında 1 yıl, 35 yaş üstünde ise 6 ay süreyle düzenli cinsel ilişki ile gebelik elde edilmesinin denenmesini öneririz. Ancak, eğer kadında  adet düzensizliği varsa, bilinen bir genital anomali, tüplerde tıkanıklık öyküsü ya da çikolata kisti (endometriozis) tanısı varsa değerlendirmenin daha erken yapılmasını öneririm. 

Gebe kalamama ile başvuran bir çiftte;

 Detaylı bir öykü alınmalı:

• Gebe kalamama süresi,
• Adet döngülerinin düzeni sorgulanmalıdır. Düzenli adet görülmesi ve adete yakın dönemde göğüslerde gerginlik ve şişkinlik hissi olması yumurtlamanın bir göstergesi olarak kabul edilebilir. 
• Tıbbi ve cerrahi özgeçmiş alınmalıdır. Geçirilmiş hastalıklar, operasyonlar, enfeksiyonlar, ilaç kullanımı, kemoterapi ve radyoterapi öyküsü sorgulanmalıdır. 
• Var ise gebelik öyküsü,
• Cinsel ilişki sıklığı ve ilişkide bulunmakta güçlük olup olmadığı sorulmalıdır. 
• Ailede gebe kalmakta sıkıntı, doğumsal sorunlu ya da genetik hastalık tanısı konulmuş birey varlığı,
• Yaşam şekli, sigara, alkol kullanımı, beslenme alışkanlıkları, hızlı kilo alımı ya da verilmesi sorgulanmalıdır.
  
  Fizik Muayene: 
  
  

• Çok düşük ya da fazla kilolu olunması gebe kalınabilirliği olumsuz etkileyebilir.
• Kadının adet görmemesi, sekonder seksüel karakteristikler olan cinsel bölgede ve koltuk altında kıllanma olmaması, meme gelişiminin olmaması, kısa boy varlığı not edilmelidir. Bu bulgular, beyinden FSH, LH  sekresyon sorunu olan hipogonadotropik gonadizm ve Turner Sendromu’nun bulgusu olabilir.  
• Hormonal düzensizlik açısından vücutta erkek tipi bölgelerde kıllanma artışı, göğüslerden sıkmakla ya da kendiliğinden süt ya da sıvı gelmesi de önemli bulgulardır. 
• Muayene ile doğuştan var olan, rahim, tüp ve yumurtalıkları ilgilendiren anomali varlığı anlaşılabilir. 
  
  Yapılabilecek testler:
  
  

ÜCRETSİZ DANIŞIN

• Düzenli adet görüyor olmak, hemen daima düzenli yumurtlama varlığının göstergesidir. 
• Yumurtalık rezervini belirlemek açısından transvaginal ultrasonografide antral follikül dediğimiz 2-9 mm çapındaki yumurta keselerinin sayımı yumurtalık rezervini anlamamızı sağlar. Her iki yumurtalıkta toplamda 6-8’den daha az antral follikül görülmesi durumunda rezerv azlığından bahsedilebilir. AMH, 2-8 mm çapındaki folliküllerden salgılanan bir hormondur ve kandaki düzeyi yumurtalık rezervi hakkında bilgi verir. Kan düzeyi adet döngüsünden etkilenmez ve sonucun 1 ng/ml’nin altında olması rezervin düşük olduğunun göstergesidir.  Değerin 1-2 ng/ml olması normalin alt sınırı, 2-4 ng/ml arası değer normal rezerv, 4ng/ml’nin üstü değerler de yüksek rezerv olarak kabul edilir.  Ultrasonografide antral follikül sayımı ile kanda yapılan AMH ölçümü eşdeğer ölçüde rezervi anlamamızı sağlayacaktır. Bu nedenle AMH ölçümü yapılması her hastada gerekli değildir. Kilo fazlalığı ya da büyük çikolata kisti varlığı   nedeniyle ultrasonografide yumurtalıkların görüntülenme güçlüğü mevcut ise yapılabilir. 
• Muayenede ya da öyküde  şüpheli bir bulgu var ise gereklilik halinde rahim tüp filmi (HSG) istenebilir. Ancak her olguda gerekli değildir. 
• Gerekli olgularda (boy kısalığı, şiddetli rezerv azlığı, yumurtalık yetmezliği, dış genitalya anormalliği, adet görmeme..) kromozom analizi yapılabilir. 
• Adet araları 35 günden daha seyrek olanlarda, kendiliğinden yumurtlama olup olmadığının tespiti için kanda progesteron ölçümü yapılabilir. Bu amaçla progesteron düzeyine adetin ilk gününe göre 21-24. günler arasında, 28-30. günler arasında ve adet başlamazsa 35-38. günler arasında bakılabilir. Değerin 3 ng/ml üstünde saptanması yumurtalama varlığı olarak kabul edilir.  
  
  

Kadın İnfertilitesi Nedenleri

              Kadınlarda gebe kalmakta sıkıntıya yol açabilen durumlar:

• Yumurtlatma bozuklukları
• Çikolata kisti (endometriozis)
• Tüpleri ilgilendiren problemler
• Rahim ile ilgili sorunlar
  
  Yumurtlatma bozuklukları:

Seyrek yumurtlama (oligo-ovulasyon) ya da yumurtlamama (anovülasyon) gebe kalmakta sıkıntıya yol açabilmektedir. 

Kadınlarda yumurtlama problemleri beyinden GnRH, FSH ya da LH salgılanmasında sorun yaratan hipogonadotropik hipogonadizm de görülebilir. Bu durum yoğun egzersiz, kilo verilmesi, yeme bozukluğu, geçirilmiş, o bölgeyi ilgilendiren cerrahiler, genetik mutasyon, stres ya da saptanabilen bir neden olmadan (idiopatik) da olabilir.

Prolaktin düzey yüksekliği varlığında, göğüslerden sıkmakla ya da kendiliğinden süt ya da sıvı gelmesi ve ilaveten adet aralarında açılma ve bazı hastalarda yumurtlama problemleri görülebilir.  

Polikistik over sendromu varlığı, tiroid bezinin yetersiz çalışması (hipotiroidi) ya da fazla hormon salgılaması (hipertiroidi) varlığında, hormon salgılayan böbrek üstü bezi ya da yumurtalık tümörlerinde, karaciğer ya da böbrek rahatsızlığında, dışardan hormon içerikli ilaç alımı, antidepresan kullanımı ile kemoterapi ve radyoterapi uygulanması sonrasında da yumurtalama ile ilgili sorunlar görülebilir. Bunların dışında, rezerv azlığı ya da yumurtalık yetmezliği nedeniyle de yumurtlama bozuklukları görülebilir.

Yumurtalık rezerv azalması açısından yaş önemli bir etkendir. Çünkü kız çocuğu doğduğunda yumurtalık dokusu içinde sabit sayıda yumurta ile doğar. Hatta anne karnında 7 milyon olan yumurta sayısı doğuşta 1 milyona iner, ergenlikte 300.000’e düşer ve 35 yaş sonrasında da hızlı bir kayıp olur. Yaşın yanında genetik yatkınlık, yoğun sigara içimi, kemoterapi ya da radyoterapi uygulanma öyküsü ve otoimmün hastalıklar da bu kaybı hızlandırabilir. 

Çikolata kisti (endometriozis): 

Endometriozis rahatsızlığı, karın içi organlar olan rahim, tüp ve yumurtalıkların anatomik ilişkisini bozarak ya da  tüplerde tıkanıklık ve içi sıvı dolu tüp yani hidrosalpenx rahatsızlığına yol açarak gebe kalmakta güçlüğe neden olabilirler. İlaveten endometriozisin bizzat kendisi yumurtalık rezervinde azaltıcı etkide bulunabilir. 

Tubal hastalıklar:

Tüpler, yumurtalama sonrasında atılan yumurtanın, cinsel ilişki sonrasında gelen sperm ile karşılaştığı ve içerisinde döllenmenin oluştuğu, rahim ile bağlantılı, tüp şeklinde bir organdır. Her kadında 2 adet bulunur ve bir ucu rahim boşluğuna açılırken, diğer ucu da karın boşluğuna açılır. Tüpleri ilgilendiren sorun olması durumunda, yumurta ile spermin tüplerde seyrinde sorun oluşur ve bu durum kendiliğinden gebelik elde edilmesi için sıkıntı yaratabilir. 

Rahim, tüp ve yumurtalıkları ilgilendiren enfeksiyonlar sonrasında, cinsel yolla bulaşan clamidya ve gonore enfeksiyonları sonrasında ve ileri evre endometriozis varlığında da tüplerde tıkanıklık gerçekleşebilir.  

Tüplerin rahimden çıkış noktasında görülen tıkanıklık kas spazmı ya da mukus tıkacı nedeniyle olabilir ve her zaman anatomik tıkanıklık olduğu anlamına gelmez. Ancak tüplerin karın boşluğuna açılan kısımlarında tıkanıklık olması durumunda hidrosalpenx dediğimiz içi sıvı dolu tüp görüntüsü oluşabilir. Bu durumda tüpte biriken sıvı geriye doğru rahim içine akarak embriyonun tutunmasına ve tutunmuş embriyonun gelişiminin devamına olumsuz etkide bulunabilir ve doğum şansını azaltır. Hatta sadece kendiliğinden değil, tüp bebekte de sonuçlar üzerine olumsuz etkide bulunur. Bu nedenle tespit edildiğinde alınması ya da karın içi yoğun yapışıklık var ve teknik güçlük var ise rahim ile bağlantısının kesilmesi sonrasında tedavi uygulanması önerilir. 

Rahim ile ilgili sorunlar:

-Rahim içine baskı yapan yerleşimdeki myomlar gebelik şansını azaltıcı etkide bulunabilirler. 

-Doğuştan var olan ve rahimi ilgilendiren anomalilerden rahim içi perde yani septum varlığında düşük ya da erken doğum riski artabilir,

-Polip ve ya rahim içi yapışıklık varlığı da gebe kalmak üzerine olumsuz etkide bulunabilir. 

Genetik nedenler: 

Kromozomal sorun varlığında (Turner Sendromu, translokasyonlar) yumurtalık rezervinde erken tükenme ya da tekrarlayan düşükler görülebilir

Kadın İnfertilitesinde Tedavi

Yumurtlama bozukluğu varlığında neden yönelik olarak, ani kilo değişimi varsa normalize edilmesi, ilave gebe kalamamaya yol açacak bir etken yoksa yumurtlatmayı uyarıcı hap ya da günlük iğne tedavileri denenebilir.  İlave gebe kalamama nedeni varsa ya da bu tedavilere yanıt alınamayan hastalarda tüp bebek denenebilir. 

Prolaktin yüksekliği varlığında, kafa grafisi ve gerekli hallerde MR ile görüntüleme sağlandıktan sonra düzeyi düşürücü ilaç planlanabilir.

Tüplerden rahimden çıkış noktasında tıkanıklık saptanan hastalarda cerrahi tedavinin belirgin bir faydası yoktur ve tüp bebek tedavisi düşünülebilir. Ancak tüplerin karın boşluğuna açıldığı kısımda tıkanıklık ve tüp içinde sıvı birikmesi durumunda yani hidrosalpenx varlığında tedavi öncesinde laparoskopik yolla etkilenen tüp ya da tüplerin alınması ve ardından tüp bebek tedavisi planlanması önerilir. 

Çikolata kisti saptanan hastalarda çok şiddetli karın ağrısı ya da kanser şüphesi yoksa operasyondan uzak durmayı tercih etmekteyiz. Çünkü yumurtalıklara her müdahale, en tecrübeli hekimler tarafından yapılsa da yumurtalık rezervini azaltıcı etkide bulunacaktır. Eğer tüplerde tıkanıklık yok, kadına ya da erkeğe bağlı ilave bir gebe kalamama nedeni yok ise, bu hastalarda ilk basamaklarda yumurtlatma aşılama tedavisi denenebilir. Ya da aşılamanın başarılı olmadığı ya da yapılamadığı olgularda direk tüp bebek tedavisine geçilebilir. 

Rahimde perde, rahim içine baskı yapan myoma uteri ya da endometrial polip varlığında histeroskopik yolla bu problemlere yönelik düzeltici işlemler planlanabilir. 

İletişim Bilgileri

Yazar: Prof. Dr. Mehtap Polat
Telefon: +90 530 011 41 33
E-Posta: [email protected]