Polikistik Over Sendromu (PCOS)

Polikistik over sendromu (PCOS), üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen hormonal rahatsızlıktır. Komplex genetik geçişli bir hastalıktır ve neden geliştiği tam olarak bilinmemektedir. Görülme sıklığı, kullanılan tanı kriterlerine göre farklılık göstermekle birlikte ortalama %8-13’ler civarındadır. Ancak gebe kalmakta sıkıntısı olan, kilo fazlalığı, insülin direnci ya da şeker hastalığı olan, vücutta kıllanması erken başlamış ve yakın akrabalarında PCOS olan kişilerde görülme ihtimali daha fazladır. 

Polikistik Over Sendromu Belirtileri Nelerdir? 

Çoğunlukla hastalar, ilk adet görmeye başladıkları yaştan itibaren devam eden adet düzensizliğinden bahsederler. Her hastada olması kural değildir and hastaların çoğunda adet düzensizliği görülür. adet aralığının ilk günden diğer adetin ilk gününe kadar  21-35 günde bir olması normal olarak kabul edilir. Adet düzensizliği olan hastalarda adet araları 45-60 günde bir ya da bazı hastalarda ilaçsız adet olmama raddesinde olabilmektedir.

Yine hastaların çoğunda, vücutta erkek tipi bölgelerde kıllanma artışı görülmektedir. Yani özellikle kadınlarda kıllanmanın görülmediği yüzde, bıyık bölgesinde, göğüs uçlarında, sırtta, belde, kollarda, uyluklarda kıllanma artışı sıklıkla görülmektedir. Yine çoğu kadında normalden fazla saç dökülmesi, saçlarda seyrelme, yağlı cilt ve sivilce şikayetinde artma da olmaktadır.

İlaveten bazı hastalarda insülin direncinde artma, hiperinsülinizm, kan şeker düzeylerinde yükselme, kan lipid düzeylerinde yükseklik ve erkek tipi kilo almaya meyil yani karın ve göbekte yağlanma görülmektedir.

Klinik bulgular: 

Aşağıda yer alan 3 bulgudan 2’sinin var olması halinde hastamıza PCOS tanısı koymaktayız. 

• Adet düzensizliği (genellikle yılda 6-8 ya da daha az adet görme); sıklıkla ergenlik döneminden itibaren görülür. Hastaların çoğunluğunda seyrek adet görme şeklinde iken bazılarında ilaçsız adet olamama şeklinde de olabilir. Ancak bu durum kural değildir. Bazı hastalar düzenli bir şekilde adet görebilirler.
• Androjen hormon yüksekliği; klinik yansıması olarak, erkek tipi kıllanma (dudak üstü, çene, göğüs uçları, uyluk ve kollar, sırt ve belde) artışı, yoğun saç dökülmesi, sivilcelenme görülebilir ya da sadece kanda androjen hormon (testosteron, DHEAS, androstenadion) düzeylerinde yükseklik saptanabilir. 
• Polikistik over görüntüsü; Eskiden kriter olarak, ultrasonografik değerlendirmede  her iki yumurtalık içerisinde 12’den daha fazla 2-9 mm boyutunda yumurta kesesi (antral follikül) görülmesi olarak kabul edilirdi. Ancak günümüzde hassasiyeti yüksek ultrasonografi cihazları sayesinde bu sayı her 2 yumurtalık için 20’den fazla yumurta kesesi görülmesi olarak güncellendi. 
  
  

PCOS Tanısı Nasıl Koyulur?

PCOS tanısının koyulabilmesi için The Androgen Excess and PCOS Society kriterleri, National Institute of Health (NIH) kriterleri ya da Rotterdam kriterleri kullanılabilir. Günümüzde sıklıkla Rotterdam kriterleri kullanılmaktadır.

Rotterdam tanı kriterleri uyarınca, aşağıda yer alan 3 bulgudan 2’sinin var olması halinde hastamıza PCOS tanısı koymaktayız.

• Adet düzensizliği (genellikle yılda 6-8 ya da daha az adet görme); sıklıkla ergenlik döneminden itibaren görülür. Hastaların çoğunluğunda seyrek adet görme şeklinde iken bazılarında ilaçsız adet olamama şeklinde de olabilir. Ancak bu durum kural değildir. Bazı hastalar düzenli bir şekilde adet görebilirler.
• Androjen hormon yüksekliği; klinik yansıması olarak, erkek tipi kıllanma (dudak üstü, çene, göğüs uçları, uyluk ve kollar, sırt ve belde) artışı, yoğun saç dökülmesi, sivilcelenme görülebilir ya da sadece kanda androjen hormon (testosteron, DHEAS, androstenadion) düzeylerinde yükseklik saptanabilir.
• Polikistik over görüntüsü; Eskiden kriter olarak, ultrasonografik değerlendirmede  her iki yumurtalık içerisinde 12’den daha fazla 2-9 mm boyutunda yumurta kesesi (antral follikül) görülmesi olarak kabul edilirdi. Ancak günümüzde hassasiyeti yüksek ultrasonografi cihazları sayesinde bu sayı her 2 yumurtalık için 20’den fazla yumurta kesesi görülmesi olarak güncellendi.
  
  

Polikistik Over Sendromunda Dikkat Edilmesi Gerekenler?

Yaklaşık olarak hastaların yarısında kilo fazlalığı mevcuttur. Hastaların çoğunda da kilo fazlalığından bağımsız olarak insülin direnci ve hiperinsülinizm görülmektedir. İnsülin direnci var olanlarda kilo verilmesi ve gerekli hallerde ilaç kullanımı da düşünülebilir. Aynı zamanda PCOS varlığında yaşam boyunca tip 2 şeker hastalığına yakalanma riski de artmaktadır.

PCOS hastalarında kan lipid düzeylerinde yüksekliğe ilaveten insülin direnci ya da şeker hastalığı olanlarda  koroner kalp hastalığı gelişme riskinde de  artış da görülmektedir.

Yine PCOS varlığında depresyon ve anksiyete sıklığında artış ve yeme bozuklukları görülme ihtimalinde artış da raporlanmıştır.
Adet düzensizliği olan yani adet araları 3-4 ay ya da daha seyrek olan ve medikal tedavi ile düzen sağlanmayan hastalarda, rahim iç duvarında kalınlaşma (hiperplazi) ya da kanser riski artabilmektedir.

Polikistik Over Sendromu Tedavisi

Tedaviyi planlarken kadının gebelik isteği olup olmaması önem arz eder.

Polikistik Over Sendromu Olanlar Gebe Kalabilirler mi?

Polikistik over sendromu olan kadınlar, çift olarak değerlendirilip uygun tedavi şekli belirlendikten sonra etkin bir şekilde gebeliği elde edebilirler. Hatta, kadına ya da erkeğe ait ilave bir sorunu olmayan ve kadın yaşının genç olduğu çiftlerde, tüp bebek gerekmeksizin gebelik ihtimali oldukça yüksek oranlarda olabilmektedir. 

Bu kapsamda;

Gebelik planı olmayan dönemde tedavi;

Öncelikli amaç, yaşam şeklinin düzenlenmesi olmalıdır. Bu amaçla beslenmenin düzenlenmesi, karbonhidrattan fakir diyet ile beslenme ve egzersizin arttırılması ile kilo kaybının sağlanması bazı hastalarda yumurtlama fonksiyonunun başlamasına yardımcı olacak ve düzenli adet görülmesini sağlayabilecektir. Vücut ağırlığının %5-10’luk bir kısmının verilmesi bile adeti düzene sokmak için faydalı olabilmektedir. Yani 80 kilo olan bir kadının 4-8 kilo vermesi bile tedaviye gerek kalmaksızın düzenli adet görülmesini sağlayabilecektir.  Aynı zamanda kilo kaybı, insülin direncinin düzelmesine ve kan lipid değerlerinin de normal aralıkta olmasına katkıda bulunacaktır.

Kıllanma fazlalığı açısından, 6 aylık doğum kontrol hapı kullanımına rağmen fayda göremeyen ya da doğum kontrol hapı kullanmak istemeyen hastalarda, kıllanma artışının önüne geçmek için antiandrojenik ilaçların kullanımı da düşünülebilir. Ancak bu tedavi uygulanacak ise mutlak olarak gebelikten korunulması gerektiği hatırlatılmalıdır.

Uygulanan tedavi yöntemleri yeni kılların çıkmasını önlemektedir. Bu nedenle mevcut kılların yok edilmesi amacıyla epilasyon yöntemleri uygulanmalıdır.

PCOS’de Adet Düzensizliği Tedavisi

PCOS hastalarında düzenli adet görülmesi önemlidir. Çünkü 2 aydan daha seyrek aralıklarla adet görülmesi, rahim iç duvarının sadece estrojen etkisinde kalmasına neden olur ve ilaçlarla düzenli kanama sağlanmazsa, ihmal edilen hastalarda rahim iç duvarında kötü huylu hastalıklara dönüşebilecek hiperplazi gibi sorunlar ve ilerleyen yıullarda rahim iç duvarı kanser riskinde artma olabilir. O nedenle kulağa küpe olarak kişinin adet düzeninin takip etmesi ve gerekli hallerde ilaç kullanımı önemlidir.

Bu kapsamda en yaygın kullanılan ilaçlar kombine doğum kontrol haplarıdır. Özellikle vücutta kıllanma artışı olan hastalarda yeni kılların gelişimini önlemek, yağlı cilt ile sivilce şikayetini azaltmak, adetleri düzene sokmak ve düzenli adet gören olgularda da gebelikten korunmak amaçlı düşünülebilir.

Doğum kontrol hapı kullanmak istemeyen ve düzensiz adet olan olgularda, rahim iç duvarını korumak için siklik progesteron kullanımı da düşünülebilir. Adet olunmadığı durumda, her 2 ayda bir 10-14 gün süre ile progesteron içerikli ilaç kullanımı bu açıdan önerilebilir. Ancak bu tedavi kıllanma artışı ve sivilce sorununa fayda sağlamayacaktır.

Polikistik over sendromunda karşılaşılabilecek riskler nelerdir?

Yaklaşık olarak hastaların yarısında kilo fazlalığı mevcuttur. Hastaların çoğunda da kilo fazlalığından bağımsız olarak insülin direnci ve hiperinsülinizm görülmektedir. İnsülin direnci var olanlarda kilo verilmesi ve gerekli hallerde metformin türevi ilaçların kullanımı da düşünülebilir. Aynı zamanda PCOS varlığında yaşam boyunca tip 2 şeker hastalığına yakalanma riski de artmaktadır. 

PCOS hastalarında kan lipid düzeylerinde yüksekliğe ilaveten insülin direnci ya da şeker hastalığı olanlarda  koroner kalp hastalığı gelişme riskinde de  artış da görülmektedir. 

Yine PCOS varlığında depresyon ve anksiyete sıklığında artış ve yeme bozuklukları görülme ihtimalinde artış da raporlanmıştır. 

Adet düzensizliği olan yani adet araları 3-4 ay ya da daha seyrek olan ve medikal tedavi ile düzen sağlanmayan hastalarda, rahim iç duvarında kalınlaşma (hiperplazi) ya da kanser riski artabilmektedir. 

Polikistik over sendromu varlığında tedavi

Gebelik planı olmayan dönemde;

Kilo fazlalığı ve yumurtalama olmamasına bağlı adet düzensizliği olanlarda ilk  önerimiz kilo kaybını sağlayıcı diyet ve egzersiz programının uygulanmasıdır. Pek çok hastada %5-10’luk bir ağırlık kaybı yumurtalama fonksiyonunu düzeltebilmekte ve aynı zamanda da insülin direnci ve kan lipid düzeyleri üzerine de olumlu katkı sağlamaktadır. Eğer hasta da istekli ve gayretli ise düşük kalorili beslenme programının oluşturulması ve egzersizin yaşam şekli haline getirilmesi tedavisiz yumurtlamayı ve ilave bir sorun yoksa gebe kalabilmeyi sağlayabilecektir.

Adet düzensizliği olan hastalarda, özellikle adet araları 35 günden daha seyrek ise, kendiliğinden yumurtlamanın olup olmadığının tespiti önemlidir. Bu kapsamda, adetin 21. gününden itibaren adet olana kadar haftalık olarak kanda progesteron hormon ölçümü yapılabilir. Kanda progesteron değerinin 3ng/ml üzerinde olması yumurtlama varlığı olarak kabul edilir. Eğer hastada yumurtlama yoksa, kadın ya da erkeğe ait ilave bir gebe kalmaya sorun yaratacak durum olmaması durumunda;

İlk basamak tedavi yumurtalamayı yerine koyucu hap tedavileridir.  Hap tedavilerinin kullanımları  kolaydır ve fiyatları ucuzdur. Bu ilaçların kullanımı sırasında ultrasonografi takibi gerekmez. Yumurtlamanın elde edildiği dozda 6 ay kullanılması sonrasında hastaların yaklaşık olarak %30-40’ı gebeliği elde edebilirler. Özellikle yaşı genç olan, obezitesi yani hastalık raddesinde kilo fazlalığı olmayan çiftlerde bu haplar ile yumurtlamanın sağlanması olasılığı daha yüksektir. Eğer kan testi ile yumurtlama elde edilemezse ilaç dozu arttırılıp tekrar denenenir. Eğer önerilen en yüksek doz ilaç ile yumurtlama elde edilemezse ya da yumurtlama elde edilmesine rağmen gebelik sağlanamadı ise 2. basamak tedaviye geçilebilir.

İkinci basamak tedavi seçeneği; düşük doz günlük iğne tedavisidir. Yumurtlamayı uyarmak için, günlük oldukça düşük dozlarda gonadotropin diye tabir edilen ilaçlar  kullanılarak, 1 ya da 2 adet olacak şekilde, yumurta keseleri yani folliküller büyütülür. Folliküller istenilen boyuta ulaşınca çatlatıcı iğne yapılır. Bu yöntemle hastaların %95’inde yumurtlama sağlanabilir. Beraberinde aşılama da yapıldığında gebelik oranları %23-25’ler civarında olmaktadır. 2 ya da 3 kez denenmesine rağmen gebelik elde edilemeyen hastalarda tüp bebek tedavisine geçilmelidir.
Ancak günlük iğne ile yumurtalık uyarımı tecrübe ve hassasiyet gerektirir. Eğer gereğinden fazla dozda ilaç kullanılırsa, takip usulünce yapılmazsa kontrolsüz sayıda fazla follikül gelişimi ve üçüz, dördüz, beşiz gibi çoğul gebelik riski ve aşırı uyarım sendromu (OHSS) gelişme riski olabilir. O nedenle bu tedavinin tecrübeli bir üreme uzmanı tarafından yapılması önemlidir.

Eskiden, haplarla yumurtlatma tedavisine yanıt alınamayan hastalarda laparoskopik yolla yumurtalığa ısı etkisi ile delikler açarak, androjenik hormon üretiminin azaltılması için  yakma işlemi (overyan drilling) yaygın olarak yapılırdı. Böylece, üretilen androjenik hormonun azalması ile bazı hastalarda kendiliğinden yumurtlama sağlanabilirdi. Ancak günümüzde, bu işlemin cerrahi bir işlem olması, operasyon sonrasında karın içinde yapışıklık gelişebilmesi,  yeni nesil hap tedavisi ile yanıtsızlığın yoka yakın olması ve efektif günlük iğne tedavileri seçeneklerinin varlığı nedeniyle bu işlemden uzaklaşılmıştır. 

Üçüncü tedavi seçeneği olan tüp bebek tedavisi, gebelik şansının en yüksek olduğu tedavi yöntemidir ve polikistik over sendromu olmayan hastalara göre gebelik şansı bu hastalarda çok daha yüksek olmaktadır. Çünkü yaşıtlarına göre daha fazla yumurta elde edilebilmekte ve blastokist transferi yani 5. gün transferi yapılma ihtimali arttığı için, transfer günü, en iyi embriyoları seçebilmek mümkün olabilmektedir. Ayrıca iyi kalitede çok sayıda embriyo elde edilebileceği için, transfer edilen dışındaki embriyoların hızlı dondurma tekniği yani vitrifikasyon yöntemi ile  dondurularak saklanması da mümkün olabilmektedir. Tüp bebek tedavisi ile, genç yaş ve ilave gebe kalamama nedeni olmayan hastalarda %60’lar civarında gebelik elde edilebilmektedir.

Ancak PCOS varlığında tüp bebek yapılırken yumurtalık uyarımının yapılması tecrübe gerektirmektedir. Çünkü kilo fazlalığının da özellikle eklenmiş olması, yanıt alınabilecek ilaç dozunu ayarlamayı güçleştirebilmektedir. Gereğinden fazla ilaç verilmesi abartılı yanıta ve aşırı uyarım sendromu (OHSS) gelişme riskinde artışa, az dozda ilaç kullanılması da hedeflenen yumurta sayısına ulaşılamam sına neden olabilecektir.

Özellikle, pcos varlığında, yumurtalık uyarımı sonrasında elde edilen yanıtın değerlendirilmesi ve tedavi planının buna uygun olarak yapılması da önemlidir.  Tüp bebekte yumurtalık uyarımı sonrasında, çatlatıcı iğne günü,  11 mm’den büyük boyuttaki yumurta       kesesi sayısı 18’den fazla olan olgularda, OHSS riskinden korunmak için o ay elde edilen tüm embriyoların dondurulması ve  taze transfer yapılmaması hasta emniyeti açısından önemlidir.

Bu grup hastalarda, yumurtalıklar yaşıtlarına göre çok daha canlı olduğu için, uygun ilaç protokolünün seçilmesi, kullanılan ilaç dozlarının hastaya uygun şekilde ayarlanması, çatlatıcı iğne tipinin uygun seçilmesi ve gerekli görülen hallerde taze transfer yapmayıp tüm embriyoların dondurularak saklanması sonrasında çözme uygulaması ile transfer edilmesi aşırı uyarım sendromu (OHSS) riskini en aza indirebilmek ve hasta emniyeti açısından çok önem arz etmektedir.