Tüp Bebek

Ankara Tüp Bebek Tedavisi

Çocuk sahibi olmak pek çok ailenin hayalidir. Anne ve baba olma iç güdüsü insanlığın devamını sağlayan en önemli güdülerden biridir. Bebek sahibi olmak isteyen eşlerde kadın ya da erkeğe ait gebeliğe engel yaratacak bir durum olmaması durumunda çoğunlukla eşler bebek istediklerinde kendiliğinden gebeliği elde edebilmektedirler.

Ancak bazen, gebelik gerçekleşmeyebilmektedir. Bu durumda gebeliğe engel yaratabilecek faktörlerin tespiti için kadın ve erkeğin değerlendirilmesi ve  bulgulara göre bir yaklaşımda bulunulması yüz güldürücü olacaktır.

Kendiliğinden gebeliği elde edememiş ailelerde tüp bebek tedavisi başarı şansı en yüksek olan, en yüz güldürücü tedavidir.

Tüp bebek  tedavisi kendiliğinden gebe kalamayan eşlerde uygulanan üremeye yardımcı bir tedavi yöntemidirBiz de Ankara’da yer alan merkezimizde hastalarımızı değerlendirmekte ve onların bireysel özelliklerine göre planladığımız yöntemlerle tüp bebek ve aşılama tedavilerini yürütmekteyiz

.

ÜCRETSİZ DANIŞIN

Tüp bebek tedavisi ilk olarak 1976 yılında ingiltere’de yapılmış ve Bob Edwards tarafından gebelik elde edildiği raporlanmıştır. Ardından ilk canlı doğuma yine aynı ekip tarafından 1978 yılında ulaşılmıştır. O tarihten itibaren de tüm dünyada yaklaşık olarak 7 milyon gebelik tüp bebek yöntemi ile elde edilmiştir.

İlk yıllarda tüp bebek tedavisi sadece tüplerinde sorun olan kadınlara yapılırken, 1990’lı yıllarda mikroenjeksiyon (ICSI) yönteminin bulunması ve gebeliğin elde edilmesi sperm sayı ve hareketlilik sorunu yaşayan erkekler için de umut olmuştur.

Bu Yazı İçindekiler

İNFERTİLİTE (KISIRLIK) NEDİR?

İnfertilite (kısırlık), kadın yaşı 35 yaş altı olan eşlerde, 1 yıl düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesi demektir. 35 yaş üstünde bu süreyi 6 ay olarak düşünmek uygun olacaktır. Bahsettiğimiz süre dahilinde gebelik olmayan eşlerde kadın ve erkek açısından uygun değerlendirmelerin yapılması ve gebeliğe engel yaratabilecek durumların tespiti faydalı olacaktır.

Gebelik elde edemeyen ailelerde %40 oranında kadına bağlı faktörler nedeniyle infertilite görülürken, %10 oranında erkeğe ait faktörler, %35 kadın ve erkeğe ait faktörler rol oynamaktadır. Eşlerin %15’inde de ne erkeğe ne de kadına ait bir problem saptanmamaktadır. Buna açıklanamayan infertilite demekteyiz.

KADIN VE ERKEĞİN DOĞURGANLIĞINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Kadın ve erkeğin doğurganlığını etkileyen faktörleri saymak gerekirse;

  • Kadın yaşı

Kadın yaşı doğurganlığı etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Çünkü yaş ilerledikçe sağlıksız, kromozomal olarak sorunlu yumurta üretme riski artmakta ve buna bağlı olarak ta sağlıksız embriyo oluşma riski yükselmektedir. Bu nedenle otuzlu yaşların sonlarındaki bir kadında gebelik ihtimali, otuz yaş altına göre neredeyse %40 oranında azalmaktadır. Erkek yaşının önemi çok daha sınırlıdır.

  • Kilo Fazlalığı (Obezite)

Kilonun 2 kez boya bölünmesi ile vücut kitle indeksini (VKİ) hesaplamaktayız. Vücut kitle indeksinin 19-25 kg/m2 aralığında olmasını normal kabul etmekteyiz ve bu kilo aralığında metabolik riskler de en düşük seviyede olmakta ve doğurganlık olumsuz etkilenmemektedir.

Ancak vücut kitle indeksi 25’in üstü ve özellikle 30 kg/m2 üzerinde ise hem metabolik riskler artmakta hem de doğurganlık potansiyeli düşmektedir. Yani normal vücut ağırlığına sahip bireyler en iyi gebelik ve doğum oranlarına ulaşmaktadırlar. Kilonun normalin altında olması da üstünde olması da gebelik şansını azaltmaktan ziyade belirgin olarak gebelikte düşük ve erken doğum gibi komplikasyonların gelişme riskini arttırmaktadır.

  • Kafein

Erekkler için bunu destekleyen bir kanıt olmasa da kadında yoğun kafein tüketimi gebelik şansını azaltıcı yönde etki gösterebilir. Ancak günde 200 mg altı kafein tüketimi yani 1-2 fincan (200 ml fincan ile) kahve içilmesinin olumsuz etkisi gösterilmemiştir.

  • Egzersiz

Yoğun egzersiz yapılması doğurganlığı olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle normal kilo aralığındaki bir kadında haftada 5 saati geçmeyecek şekilde egzersiz yapılmasını tavsiye ederim. Erkeklerde egzersizin olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır.

  • Stres

Yoğun stres altında olmak bir miktar gebelik şansını düşürebilmektedir. Özellikle tüp bebek tedavisi yapılan hastalarda yapılan çalışmalarda stres seviyesi yüksek olan eşlerde bir miktar canlı doğum oranlarının azaldığı ve stresi azaltıcı yönde uygulamalar yapılan eşlerde de canlı doğum oranlarının olumlu etkilendiği gösterilmiştir (1,2)

  • Sigara

Pek çok çalışmada gösterilmiştir ki, günde 10’dan fazla sigara içen kadınlarda gebelik ihtimali içmeyenlere oranla düşmektedir. Üstelik tüp bebek tedavisi uygulansa da sigara içen kadınlarda gebelik oranı yine içmeyenlere oranla düşük olmaktadır (3) Sigaranın olumsuz etkisi, kadında yumurta  kalitesini düşürmesi, tüplerin fonksiyonlarını bozması,  düşük riskini arttırması mekanizması üzerinden olabilir. Erkekte de sperm sayı ve hareketliliği olumsuz etkilenebilir.

  • Alkol

Orta ya da şiddetli alkol kullanımı kendiliğinden ya da tüp bebekte gebelik ve canlı doğum ihtimalini düşürücü yönde etki etmektedir.

Kadına Bağlı Gebe Kalmakta Sıkıntı Yaratan Durumlar Hangileridir?

Gebeliğin gerçekleşebilmesi için, kadın tarafında yumurtlamanın olması, yumurtayı yakalayacak, geçirgenliği olan sağlıklı tüplerin varlığı, tüpler içinde yumurta ve spermin hareketini kolaylaştıran siliyer hareketlerin varlığı, yumurtanın döllenmeye uygun kalitede olması, ilişki yolu ile vajene dökülen spermlerin hareketle tüplere kadar ulaşabilmesi, yumurtayı dölleyebilir yetkinlikte olması, döllenmenin gerçekleşmesi, döllenen yumurtanın bölünerek embriyo haline gelmesi, embriyonun rahime ulaşması ve rahim içine tutunarak gelişimine devam edebilmesi, rahim içinin de embriyoyu kabul edebilir yetkinlikte olması  gerekir.

Bu aşamalardan birinde sorun olması durumunda gebe kalma şansı olumsuz etkilenebilir ya da kendiliğinden gebelik imkansız hale gelebilir. Bebek isteyen eşlerin %80, ilk 6 ayda gebeliği elde edebilmektedir. Bundan sonra ay başına gebelik şansı giderek düşmektedir.

Kadın yaşı gebelik oranları üzerine çok etkili bir faktördür ve 30 yaş sonrasında gebelik ihtimali giderek azalmaktadır. Biliyoruz ki bir kız çocuk anne karnında iken büyürken, 6-7 milyon yumurta hücresi de yumurtalık dokusu içinde gelişmektedir. Ancak doğumda yumurta sayısı 1-2 milyona düşmekte ve ergenlik başladığında da sayı 300.000’e düşmektedir.

Ardından her ay adet döngüsü ile bir yumurta yumurtlanırken bir kısım yumurtalar da kaybedilmektedir.  Kadın yaşı otuzlu yaşların ortasına ulaştığında ise kayıp hızı artmaktadır. Ayrıca sigara içimi, kemoterapi ya da radyoterapi uygulanmış olması ya da bazı otoimmün hastalıklar da (hashimato, sistemik lupus vb) bu kayıp hızını arttırabilmektedir.

İlaveten kadın yaşı ilerledikçe yumurtanın son bölünme aşamasında (mayoz bölünme) kromozom sayısı yarıya düşerken hataya yatkınlığı artmakta ve eksik ya da fazla kromozoma sahip yumurta üretme ihtimali yükselmekte ve oluşan embriyonun sağlıksız olma riski de yükselmektedir.

Bu nedenle, kadın yaşı ilerledikçe gebelik ve doğuma kadar ulaşacak sağlıklı gebelik ihtimali giderek düşmektedir. Ancak erkeklerde ergenlikten itibaren hep yeni sperm üretimi devam etmekte ve sperm kalitesi erkek yaşından etkilenmemektedir. Bu nedenle erkelerin baba olma şansı ölene kadar devam etmektedir.

  • Yumurtlama:

Yumurtlama fonksiyonu bir kadında her ay yeniden gerçekleşir. Yumurtlamanın gerçekleşmesi için, adetten itibaren,  beyinde hipofiz bezinden salgılanan FSH hormonu aracılığı ile yumurtalıkta var olan yumurta hücrelerinden birkaç tanesi büyümeye başlar. Ardından günler içerisinde bir tanesi daha belirgin olarak büyür ve diğerlerinin büyümesi baskılanır. Bu sırada yumurtalıktan kadınlık hormonu yani estrojen hormonu da salgılanır ve kan düzeyi yükselmeye başlar. Estrojen hormonunun etkisi ile rahim iç duvarını döşeyen hücreler çoğalır ve rahim iç tabakası yani endometrium kalınlaşmaya başlar.  

Büyümeye devam eden yumurta kesesi, ki biz buna follikül diyoruz, belli bir büyüklüğe ulaşınca, hipofiz bezinden salgılanan LH hormonunun etkisi ile yumurtlama gerçekleşir ve yumurtalıktan atılan yumurta tüp tarafından yakalanır. Oluşan her yumurta aynı kalitede değildir. Yani bir kadının yumurtluyor olması onun ürettiği yumurtanın sağlıklı ya da döllenmeye uygun kalitede olacağının göstergesi değildir. Eğer bir kadında adet döngüsü ilk günden diğer adetin ilk gününe kadar 21-35 gün aralığında ise çoğunlukla yumurtlamanın olduğunun göstergesidir.

Ancak 21 günden daha kısa ya da 35 günden daha uzun aralıklarla adet oluyorsa yumurtlamada aksamanın göstergesi olabilir. Bu durumda gebeliği engelleyici olacaktır. Yumurtlamada soruna yol açabilen hastalıklar polikistik over sendromu, tiroit bezini ilgilendiren hastalıklar (fazla (hipertiroidi) ya da az (hipotiroidi) çalışması), hormon üreten yumurtalık ya da diğer organlara ait tümörler, kromozomal farklılıklar (turner sendromu vb), yoğun egzersiz, yeme bozuklukları, yoğun stres, prolaktin düzeyinde yükseklik, kullanılan bazı ilaçlar ya da tedavilerdir (kemoterapi, antidepresan ya da steroid kullanımı vb)

  • Tüpler:

Tüpler rahimin 2 yanından çıkan 10-12 cm uzunluğunda organlardır. Bir uçları karın boşluğuna açılırken, diğer taraftan rahimle birleşirler. Yumurtalıktan atılan yumurtayı yakalarlar ve yumurta ile spermin karşılaşması ve yumurtanın döllenmesi burada gerçekleşir. Ardından döllenen yumurta bölünerek embriyo haline gelir birkaç gün sonra rahime gelerek yuvalanır. Embriyo yetkin ise rahim içine tutunur ve gebelik oluşur.

Tüplerde geçirgenliği bozan, tüp ve yumurtalık anatomik ilişkisinde bozulmaya yol açan ya da tüp içinde yumurta ve sperm hareketini kolaylaştıran hareketli siliya yapılarında soruna yol açan durumlarda tüplerin fonksiyonu bozulabilir ve gebelik güçleşebilir. Tüplerde soruna yol açabilen hadiseler, tüpleri tutabilen  enfeksiyonlar (gonore, klamidya, tüberküloz-verem, çikolata kisti (endometriozis), geçirilmiş karın içini ilgilendiren cerrahi operasyonlar, geçirilmiş dış gebeliğe bağlı tüplerde hasar ya da hidrosalpenks olabilir.

  • Rahim (Uterus):

Oluşan embriyonun rahime tutunma şansını olumsuz etkileyebilecek durumlar gebelik şansını azaltabilmektedir. Bu faktörler arasında rahimin doğumsal anomalileri, myom, polip, rahim içi yapışıklıklar, rahim iç duvarında incelik gibi durumları sayabiliriz (4, 5). İlaveten yumurtlama sonrasında yeterli progesteron hormon üretimi olmamasına bağlı olarak rahim iç duvarının yeterli olarak hazırlanamamasına bağlı da (luteal faz defekti) rahim içine embriyo tutunamıyor ve yerleşemiyor olabilir.

  • Endometriosis (çikolata kisti):

Bir kadında çikolata kisti ya da karın içinde endometriozis odakları varlığında tüp, rahim, yumurtalık anatomik ilişkisinde bozulma, yumurtlama fonksiyonunda aksama ya da geçirilmiş cerrahi müdahalelere bağlı yumurtalık dokusunda hasar nedeniyle gebelik ihtimali düşebilir (6).

  • Genetik problemler:

Gebe kalmakta sıkıntı çeken eşlerde genetik anormallik görülme riski yüksektir. En sık görülenler kadında Turner Sendromu (45,X), erkekte Klinefelter Sendromudur (47,XXY). Bu kontroller sonrasında kadında saptanabilecek problemler;

  • Yumurtlatma bozuklukları (Polikistik over sendromu-PCOS, Hipogonadotropik hipogonadizm varlığı)
  • Çikolata kisti (endometriozis)
  • Tüpleri ilgilendiren problemler (hidrosalpenx, tüplerde tıkanıklık vb)
  • Rahim ile ilgili sorunlar (myoma uteri, rahim içi perde, tek boynuzlu rahim, çift boynuzlu rahim gibi doğuştan rahim anomalileri, endometrial polip
  • Yumurta rezervinde azalmadır

Erkeğe Bağlı Gebe Kalmakta Sıkıntı Yaratan Durumlar Hangileridir?

Erkeklerde hormonal sorunlar, testiste sperm yapım yetersizliği, sperm toplayıcı kanallarında tıkanıklık ya da yokluk, genetik sorunlar gibi nedenlerle sperm yapımında yetersizlik olabilir ve buna bağlı olarak sperm sayısında azlık ya da harekette azlık görülebilir. Bu durumda da gebelik ihtimali düşecektir.

İlaveten cinsel işlev bozukluğu (erektil disfonksiyon), geçirilmiş ameliyatlar ya da şeker hastalığı gibi nedenlerle retrograt yani geriye idrar torbasına doğru boşalma durumunda da gebelik elde edilmesinde sorun olabilir.

Gebe kalmakta sıkıntı yaşayan eşlerin yaklaşık %35’inde hem kadına hem de erkeğe ait faktörler nedeniyle gebe kalmakta sıkıntı görülürken, %10’nda ise tek neden erkeğe ait faktörlerdir. İnfertilitesi bulunan erkeklerin çoğunda sperm sayı (oligospermi) ya da hareket düşüklüğü (astenozoospermi) bulunurken bir kısmında da spermlerde morfoloji bozukluğu (teratozoospermi) ya da ejekülatta sperm yokluğu yani azospermi bulunabilir. Erkekte sperm yapım yetersizliğine yol açan durumlar;

  • Hormonal Sorunlar (Hipogonadotropik Hipogonadizm);
    Beyinde hipotalamus ve hipofiz olarak isimlendirilen ve GnRH, FSH ve LH salgılayarak testislerden erkeklik hormonu ve sperm üretimini uyaran hormonal bezlerde rahatsızlık ve fonksiyon kaybı varlığında (%5),
  • Testislerde erkeklik hormonu ya da sperm üretiminde sorun yaratabilecek genetik bir problem ya da testiste yetersizlik (%70-80);
    Bu gruptaki hastaların %90-95’inde tetsiste yapım yetersizliği sorumludur. Bu grupta genetik aykırılık temelinde en sık görülen rahatsızlık ise Klinefelter Sendromudur.(47,XXY).
  • Toplayıcı kanallarda tıkanıklık:
    Testislerde üretim sonrasında spermin dışarıya atılana kadar yol kat edeceği kanallarda tıkanıklık, doğuştan yokluk ya da vazektomi gibi operasyon öyküsü varlığında da spermin dışarı çıkışında sorun görülebilir. Bu gruptaki hastalar erkek infertilitesi içinde %2-5’lik bir grubu oluştururlar.
  • Bilinmeyen (idiyopatik):
    Saptanabilir bir sebep olmamasına rağmen sperm üretiminde yetersizlik (%10-20).
  • İlaveten geçirilmiş enfeksiyonlar, hastalıklar neticesinde ya da cinsel işlev bozukluğu varlığında da spermin dışarıya atılmasında sorun ve  gebe kalmakta sıkıntı görülebilir.

Erkeğin değerlendirilmesi sonucunda;

  • Sperm sayı azlığı (oligospermi) ve/ve ya  hareket azlığı (astenospermi)
  • Menide sperm yokluğu (azospermi),
  • Cinsel işlev bozukluğu,
  • Geçirilmiş ameliyatlar ya da şeker hastalığına bağlı olarak geri boşalma (retrograt ejekülasyon) gibi problemler saptanabilir.

Erkeğin Değerlendirilmesi Nasıl Yapılmalı?

İlk olarak detaylı bir öykü alınmalı, gerekli hallerde fizik muayene yapılmalı ve sperm analizi yapılması planlanmalıdır.

Öykü kapsamında;

  • Ergenlik geçmişi, sakal, bıyık gibi kıllanma durumu, tıraş olma sıklığı,
  • Daha önce geçirilmiş genital enfeksiyon, hastalık ve ameliyat öyküleri,
  • İlaç (kemoterapi/radyoterapi öyküsü, streroid kullanımı, vücut geliştirme için anabolik ilaç
  • kullanım öyküsü),
  • Alkol ve  sigara  kullanım durumu,
  • Çalışma ortamı, mesleği (çok sıcağa ya da boya, kimyasallar gibi toksik maddelere maruziyet açısından) sorulmalı
  • Cinsel ilişki sıklığı, cinsel isteksizlik varlığı (libido düşüklüğü), boşalma problemleri açısından

erkek detaylı olarak incelenmelidir.

Fizik muayene kapsamında;

Gerekli hallerde, hormonal bozukluk göstergesi olabilecek şekilde kilo fazlalığı varlığı, kıllanma azlığı, dış genitalya açısından anatomik farklılık, testis ve penis boyutu açısından ürolog hekim tarafından değerlendirme yapılabilir.

Sperm analizi;

2-6 günlük cinsel perhizli olunan bir dönemde yapılan sperm analizi ile semen volümü, sperm sayı, hareketliliği ve lökosit sayısı gibi parametreler açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Tercihen, semen örneği, analizin yapılacağı klinikte üretilmelidir. Anormal bir sonuç görülmesi halinde en az 6-8 hafta ara ile test tekrarlanmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün son kabul ettiği kriterlere göre sperm analizi için normal referans aralıkları;

  • Hacim: >1.5 ml
  • Sperm sayısı: 15 Milyon/ml
  • Total sperm sayısı: 39 Milyon/ml
  • Morfoloji: %4 normal
  • Toplam hareketli sperm oranı: %40
  • Hızlı hareketli sperm oranı: %32 olmalıdır.

Şiddetli oligospermi ya da ejekülatta sperm yokluğu yani azospermi saptanan olgularda, hormonal değerlendirme (FSH, LH, total erkeklik hormonu, prolaktin) ve kromozom analizi yapılmalıdır.

Sperm yokluğu olanlarda, ilaveten Y kromozom mikrodelesyon varlığı açısından da değerlendirme yapılmalıdır. Semen volümü çok az olan ve menide sperm olmayan hastalarda tıkayıcı tipte azospermi açısından değerlendirme ve gerekli hallerde kistik fibrozis gen mutasyonu (CFTR mutasyonu) açısından analiz yapılması da önerilebilir.

Sperm DNA hasar testinin rutinde yapılmasını tavsiye etmemekteyiz. Eğer erkekte varikosel mevcut ise yapılması düşünülebilir. DNA hasarı %20’nin üstünde olan erkeklerde birkaç ay antioksidan destek verilmesi faydalı olabilir.

Erkeğe Bağlı Kısırlıkta Tedavi

Öncelikle alkol ve sigaradan uzak durulması, düzenli egzersiz ve dengeli beslenme önerilmelidir. Antioksidanların ve vitaminlerin kullanımının faydalı olduğuna dair kanıt oldukça yetersizdir. Sauna gibi çok sıcak ortamlarda bulunmaktan kaçınılması ve dar pantolonlar giyilmemesi de önerilmelidir. Hastaların sadece %5’lik bir kısmında problem hipotalamus ya da hipofiz bezine ait problemlerden olmaktadır.

Bu durumda uygun ilaçların kullanımı ile eksik olan uyaranların yerine konması ile testislerden erkeklik hormonu ve sperm üretimi sağlanabilir. Böylece yeterli sayıda sperme ulaşılabilirse kendiliğinden, belli sayının altındaki sperm değerlerinde de aşılama ya da tüp bebek seçenekleri hastaya sunulabilir ve cerrahi yolla sperm elde etme gereği de ortadan kalkar.

Varikosel, yani testis toplar damarlarında genişleme varlığı erkeklerin bir kısmında sperm parametrelerinde bozulma ile birlikte görülebilse de mutlak bir kısırlık nedeni değildir. Varikoseli olan erkeklerin bir kısmının eşleri kendiliğinden de gebe kalabilirler.

Aynı zamanda varikosel operasyonu yapılması her zaman gebe kalınabilirliğe olumlu katkıda da  bulunmamaktadır.  Kaldı ki sperm değerleri çok düşük olan erkeklerde bile, operasyon yerine tüp bebek tedavisi yapılması da bir seçenek olarak sunulabilmektedir. Bu nedenle her varikosel saptanan erkekte operasyon yapılmasını önermemekteyiz. Sperm taşıyıcı kanallarında doğuştan yokluk ya da tıkanıklık durumunda tüp bebek tedavisi  kapsamında spermin toplayıcı kanallardan şırınga ile alınan sıvıdan toplanması (PESA/TESA) ile de gebelik elde edilebilir.

Ancak  hormonal eksikliğe bağlı  sperm üretim sorunu olan erkekler dışındaki hastalarda, sperm sayı ve hareket düşüklüğünü tedavi edecek ve düzeltecek herhangi bir medikal tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Hafif sperm düşüklüğü durumunda aşılama tedavisi bir seçenek olabileceği gibi, ağır sperm sayı ve hareket problemi varlığında tüp bebek tedavisi önerilmesi uygun olacaktır.

Erkeğe Bağlı Sperm Sayı ve Hareket Düşüklüğü Varlığında Tüp Bebek Tedavisi

  Menide sperm varlığında tüp bebek tedavisinde hemen daima meni spermi kullanmayı tercih etmekteyiz. Çünkü meni spermi ile döllenme oranları cerrahi yolla sperm elde edilmesine göre daha yüksek olmaktadır. Mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemini kullandığımız için de, her bir yumurtanın içine bir sperm enjekte edilmekte ve bu nedenle  toplanan olgun yumurta sayısı kadar sperm varlığı yeterli olmaktadır. Ancak menide hiç hareketli sperm olmaması durumunda ya da olgun yumurta sayısı kadar sperm bulunmadığında cerrahi yolla sperm elde edilmesi de düşünülebilir.

POLİKİSTİK OVER SENDROMU (PCOS) VARLIĞINDA TEDAVİ

Polikistik over sendromu (PCOS), üreme yaşındaki kadınlarda sıkça görülen hormonal rahatsızlıktır. Komplex genetik olan bir hastalıktır ve hangi sebeple geliştiği tam olarak bilinmemektedir. Görülme sıklığı, kullanılan tanı kriterlerine göre farklılık göstermekle birlikte ortalama %8-13’ler civarındadır. Ancak gebe kalmakta sorun yaşayan, fazla kilo, insülin direnci ya da şeker hastalığı olan, vücutta kıllanması erken yaşlarda başlamış ve yakın akrabalarında PCOS olan kişilerde görülme ihtimali daha yüksektir.

Polikistik Over Sendromu’nda (PCOS) Tanı Nasıl Konur?

  Aşağıda yer alan 3 bulgudan 2’sinin var olması halinde hastamıza PCOS tanısı koymaktayız.

  • Adet düzensizliği (genellikle yılda 6-8 ya da daha az adet görme); sıklıkla ergenlik döneminden itibaren görülür. Hastaların çoğunluğunda adet düzensizliği seyrek adet görme şeklinde iken bazılarında ilaçsız adet olamama şeklinde de olabilir. Ancak bu durum kural değildir. Bazı hastalar düzenli bir şekilde adet görebilirler.
  • Erkeklik (Androjen) hormon düzeylerinde yükseklik; Klinik yansıması olarak, erkek tipi kıllanma (dudak üstü, çene, göğüs uçları, uyluk ve kollar, sırt ve belde) artışı, yoğun saç dökülmesi, sivilcelenme görülebilir ya da sadece kanda androjen hormon (erkeklik hormonu ( erkeklik hormonu, DHEAS, androstenadion) düzeylerinde yükseklik saptanabilir.
  • Polikistik over görüntüsü; Eskiden kriter olarak, ultrasonografik değerlendirmede  her iki yumurtalık içerisinde 12’den daha fazla 2-9 mm boyutunda yumurta kesesi (antral follikül) görülmesi kabul edilirdi. Ancak günümüzde hassasiyeti yüksek ultrasonografi cihazları sayesinde bu sayı her 2 yumurtalık için 20’den fazla yumurta kesesi görülmesi olarak güncellendi.  

Polikistik Over Sendromunda Kadının Sağlığı Açısından Karşılaşabileceği Riskler?

 Polikistik Over Sendromu tanısı alan kadını, yaşamı boyunca bazı riskler beklemektedir. Bu kapsamda artan risklere değinecek olursak;  

  • Kilo fazlalığı ve şeker hastalığı riskinde artış: Yaklaşık olarak hastaların yarısında kilo fazlalığı mevcuttur. Hastaların çoğunda da kilo fazlalığından bağımsız olarak insülin direnci ve hiperinsülinizm görülmektedir. İnsülin direnci var olanlarda kilo verilmesi ve gerekli hallerde ilaç tedavisi düşünülebilir. Aynı zamanda PCOS varlığında yaşam boyunca tip 2 şeker hastalığına yakalanma riski de artmaktadır.
  • Kolesterol düzeylerinde yükselme: PCOS hastalarında kan lipid düzeylerinde yükseklik olma riski yüksektir. Ilaveten eğer kadında insülin direnci ya da şeker hastalığı da varsa  koroner kalp hastalığı gelişme riskinde de  artış da görülmektedir.
  • Depresyon ve anksiyete: PCOS varlığında depresyon ve anksiyete sıklığında artış ve yeme bozuklukları görülme ihtimalinde artış da raporlanmıştır.
  • Adet düzensizliği: Adet düzensizliği olan yani adet araları 3-4 ayda bir ya da daha seyrek olan ve medikal tedavi ile düzen sağlanmayan, ya da ihmal edilmiş kadınlarda rahim iç duvarında kalınlaşma (hiperplazi) ya da kanser riski artabilmektedir.
  • Gebe kalmakta sıkıntı (infertilite): Adet düzeni bozuk olan ve kendiliğinden yumurtlaması olmayan kadınlarda gebe kalmakta sıkıntı görülebilir.

Polikistik Over Sendromu Varlığında Tedavi Nasıl Olmalıdır?

PCOS varlığında tedavi yaklaşımını gebelik isteği olup olmamasına göre planlamak gerekir.

Gebelik planı olmayan dönemde Polikistik Over Sendromu tedavisi;

  • Yaşam şeklinin düzenlenmesi: PCOS hastalarında öncelikli amaç, yaşam şeklinin düzenlenmesi olmalıdır. Bu amaçla beslenmenin düzenlenmesi, karbonhidrattan fakir diyet ve egzersizin arttırılması ile kilo kaybının sağlanması bazı hastalarda adet düzensizliğini ortadan kaldırabilecek ve düzenli adet görülmesini sağlayabilecektir. Vücut ağırlığının %5-10’luk bir kısmı kadar kilo verilmesi bile adeti düzene sokmak için faydalı olabilmektedir. Aynı zamanda kilo kaybı, insülin direncinin düzelmesine ve kan lipid değerlerinin de normal aralıkta olmasına katkıda bulunacaktır.
  • Adet düzeninin sağlanması: Özellikle vücutta kıllanma artışı olan hastalarda yeni kılların gelişimini önlemek, yağlı cilt ile sivilce şikayetini azaltmak, adetleri düzene sokmak ve düzenli adet gören olgularda da gebelikten korunmak amaçlı uygun ilaç kullanımı düşünülebilir. Düzensiz adet olan olgularda, rahim iç duvarını korumak için mutlaka ilaç  kullanımı planlanmalı ve düzenli adet sağlanmalıdır. Her 2 ayda bir 10-14 gün süre ile ilaç kullanımı da bu açıdan önerilebilir.
  • Kıllanma artışının önlenmesi: Kıllanma fazlalığı açısından, 6 aylık uygun ilaç kullanımına rağmen fayda görmeyen  hastalarda, başka grupta ilaçların kullanımı da düşünülebilir. Ancak bu tedavi uygulanacak ise mutlak olarak gebelikten korunulması gerektiği hatırlatılmalıdır. Ayrıca mevcut kılların yok edilmesi amacıyla epilasyon yöntemlerinin kullanılması da önerilmelidir. Çünkü bu tedaviler yeni kılların çıkmasını önlerler ancak mevcut kılların yok edilmesi için epilasyon yöntemlerine başvurulmalıdır
  • insülin direnci tedavisi: Endokrinolog desteği alınarak gerekli hallerde uygun tedavi başlanmalıdır.

Gebelik planı olan dönemde Polikistik Over Sendromu tedavisi:

  • Yaşam şeklinin düzenlenmesi: Kilo fazlalığı olan ve yumurtalama olmamasına bağlı adet düzensizliği olanlarda ilk basamak önerimiz kilo kaybını sağlayıcı diyet ve egzersiz programının uygulanmasıdır. Pek çok hastada %5-10’luk bir ağırlık kaybı yumurtalama fonksiyonunu düzeltebilmekte ve aynı zamanda da insülin direnci ve kan lipid düzeyleri üzerine de olumlu katkı sağlamaktadır. Yani 70 kilo olan bir kadının 4-7 kilo vermesi bile kendiliğinden yumurtlamanın olmasını sağlayabilir.
  • Yumurtlama tedavisi: PCOS hastalarında, eğer ilave bir gebe kalamama nedeni yoksa ve eşin sperm değerleri normal ise ilk basamak tedavi yumurtlamayı yerine koyucu ilaç tedavileridir. Hap şeklinde her ay sadece 5 gün süre ile kullanılan bu ilaçlarla yumurtlama elde edilebilir.

    Bu ilaçların kullanımları  kolaydır ve fiyatları ucuzdur. Kullanım sırasında ultrasonografi takibi gerekmez. Yumurtlamanın elde edildiği dozda 6 ay kullanılması sonrasında hastaların yaklaşık olarak %30-40’ı gebeliği elde edebilirler. Ancak kilo fazlalığı durumunda bu ilaçlara direnç görülebilir ve yanıt alınamayabilir.
  • İkinci basamak tedavi: İlave bir gebe kalamama nedeni olmayıp, eşin sperm değerleri normal olanlarda, hap tedavisine yanıt alınamadı ya da başarısız olundu ise, 2. basamak tedavi olarak günlük kullanılan düşük doz günlük iğne tedavileri denenebilir.

    Yumurtlamayı uyarmak için, günlük oldukça düşük dozlarda günlük iğne diye tabir edilen ilaçlar kullanılarak, 1 ya da 2 adet olacak şekilde, yumurta keseleri yani folliküller büyütülür. Folliküller istenilen boyuta ulaşınca çatlatıcı iğne yapılır. Bu yöntemle hastaların %95’inde yumurtlama sağlanabilir. Beraberinde aşılama da yapıldığında gebelik oranları %23-25’ler civarında olmaktadır. 2 veya 3 kez deneme yapılmasına rağmen gebe kalınamayan durumlarda hastalarda tüp bebek tedavisine geçilmelidir.
  • Over dokusunu yakma işlemi (Overyan drilling): Eskiden, haplarla yumurtlatma tedavisine yanıt alınamayan hastalarda laparoskopik yolla yumurtalığa ısı etkisi ile delikler açarak, erkeklik hormon üretiminin azaltılması için  yakma işlemi (overyan drilling) yaygın olarak yapılırdı.

    Böylece, üretilen erkeklik hormon düzeylerinin azalması ile bazı hastalarda kendiliğinden yumurtlama sağlanabilirdi. Ancak günümüzde, bu işlemin cerrahi bir işlem olması, karın içinde yapışıklık gelişmesine yol açabilmesi, yeni nesil hap tedavisi ile yanıtsızlığın yoka yakın olması ve efektif günlük iğne tedavi seçeneklerinin varlığı nedeniyle bu işlemden uzaklaşılmıştır.
  • Tüp bebek tedavisi: ilk 2 basamak tedaviye yanıt alınamadığında, ya da kadına ve ya erkeğe ait ilave bir gebe kalamama nedeni varlığında tüp bebek tedavisi yapılabilir. Tüp bebek tedavisi, gebelik şansının en yüksek olduğu tedavi yöntemidir ve polikistik over sendromu olmayan kadınlara göre gebelik şansı bu hastalarda çok daha yüksek olmaktadır. Çünkü yaşıtlarına göre daha fazla yumurta elde edilebilmekte ve blastokist transferi yani 5. gün transferi yapılma ihtimali arttığı için, nakil günü, en iyi embriyoları tercih mümkün olabilmektedir.

    Ayrıca iyi kalitede çok sayıda embriyo elde edilebileceği için, transfer edilen dışındaki embriyoların hızlı dondurma tekniği yani vitrifikasyon yöntemi ile  dondurularak saklanması da mümkün olabilmektedir. Tüp bebek tedavisi ile, genç yaş ve ilave gebe kalamama nedeni olmayan hastalarda %60’lar civarında gebelik elde edilebilmektedir.

PCOS Varlığında Tüp Bebek (İVF) Tedavisi Yapılırken Dikkat Edilmesi Gerekenler

 Özellikle, tüp bebekte yumurtalık uyarımı sırasında uygun ilaç dozunun belirlenmesi hayati öneme sahiptir. Çünkü PCOS hastalarında diğer kadınlara göre çok daha fazla yumurta hücresi (Antral Follikül) bulunması nedeniyle yanıt fazlalığı olma riski yüksektir. İlaveten kilo fazlalığı olması durumunda yeterli yanıt alabilmek için ilaç dozunu arttırma gereği olabilmektedir.

PCOS hastalarında yanıtsızlık ve aşırı yanıt elde edilen doz aralığı oldukça dardır. Bu nedenle, özellikle bu grup hastalarda hekimin tecrübesi çok önemlidir. İlaveten, çatlatıcı iğne günü,  11 mm’den büyük boyuttaki yumurta  kesesi sayısı 18’den fazla olan olgularda, aşırı uyarım sendromu (OHSS) riskinden korunmak için o ay elde edilen tüm embriyoların dondurulması ve taze transfer yapılmaması da önerilmelidir.

PCOS hastalarında tüp bebek tedavisi yapılırken;

  • Yumurtalık uyarımı için uygun ilaç protokolünün seçilmesi,
  • Kullanılan ilaç dozlarının hastaya uygun şekilde ayarlanması,
  • Çatlatıcı iğne tipinin uygun seçilmesi ve
  • Gerekli görülen durumlarda taze transfer yapmayıp tüm embriyoların dondurularak saklanması sonrasında çözme uygulaması ile nakil edilmesi aşırı uyarım sendromu (OHSS) riskini en aza indirebilmek açısından çok önem taşımaktadır.

AZOSPERMİ VARLIĞINDA NE YAPILMALI?

Azospermi erkeğin boşalma sıvısında hiç sperm bulunmaması demektir. Sıklığı %1 civarındadır ancak infertilite nedeniyle başvuran ailelerde %10-15 sıklıkta rastlanabilmektedir.

Azospermi tanısı nasıl konulur?

Azospermi tanısı erkeğin meni örneğinin mikroskop altında incelenmesi ile konulabilir. Ancak tek bir analizle bu tanıyı koymak uygun olmaz. Azospermi diyebilmek için 4-6 hafta ara ile yapılan en az 2 analizde bu durumun tespit edilmesi gerekir. Meni örneği verilirken erkeğin 2-6 günlük cinsel perhizli olması ve analizin deneyimli bir elde yapılması da sonuçların doğruluğu açısından önemlidir.

Çünkü menide çok az sayıda sperm görülen kriptospermi olguları dikkatli inceleme ve santrifüj yöntemi ile anlaşılabilir ve bu durumda cerrahi yolla sperm elde edilmesine gerek kalmayacaktır. Azospermi varlığında erkekte kromozomal anomali olma riski %10-15’ler civarında olabildiği için, bu gurup hastalarda kromozom analizi yapılması ve Y mikrodelesyon varlığı açısından değerlendirme yapılmasını da tavsiye etmekteyiz. AZF-a ve b bölgesinde mutasyon varlığında TESE yöntemi ile sperm elde edilme ihtimalinin yoka yakın olacağının aile ile paylaşılması önemlidir.

Azospermi nedenleri nelerdir?

 Azospermi nedenini 2 ana grupta inceleyebiliriz;

A – Tıkayıcı olmayan tipte (Non obstrüktif) azospermi:

Bu olgularda testiste sperm yapımında yetersizlik vardır. Testiste sperm yapımını engelleyen genetik bir sorun varlığında (Klinefelter Sendromu, translokasyon vb ), beyinden hormon salınımında yetersizlik olan hipogonadotropik hipogonadizm varlığında ya da saptanamayan bir nedenle olabilir.

Hormon eksikliğine bağlı olan %5’lik kısmı oluşturan grupta ilaç kullanımı faydalı olabilmektedir. Ancak bunun dışındaki olgularda ilaç kullanımının bir faydası olmamaktadır. Tüp bebek ve mikro-TESE yöntemi ile sperm elde edilmesi ve gebelik sağlanması mümkün olabilmektedir.

Genetik rahatsızlık temelinde azospermide en sık görülen durum Klinefelter Sendromudur (47,XXY). Bu rahatsızlıkta dahi mikroskop altında yapılan biyopsi alınması yani TESE işlemi ile %54-57 oranında sperm elde edilebilmektedir. Biz de daha önce Klinefeleter Sendromu varlığında tüp bebek yaptığımız hastalarımızdaki başarılı sonuçlarımızı yurtdışı saygın bir dergide yayınlamıştık (7).

Erkekte translokasyon yani kromozomlarda kopma, yer değiştirme gibi sorun varlığında ise preimplantasyon genetik tarama (PGT-SR) yaparak kromozomal sorun olmayan embriyonun tespit edilmesi gereği olabilmektedir.

Mikro-TESE nedir?

Tıkayıcı olmayan tipte azospermi varlığında mikroskop altında yapılan TESE işlemi ile sperm elde edilebilmektedir. TESE işlemi sayesinde testis dokusundan alınan küçük parçalarda mikroskop altında inceleme sonrasında sperm bulunabilmektedir. İşlem hemen daima lokal anestezi altında yapılabilmekte ve yaklaşık 30-45 dakika sürmektedir. İşlem sonrasında yaklaşık 1 saat istirahatin ardından hastamız günlük hayatına dönebilmektedir. İlk 1 hafta hafif düzeyde ağrı olsa da çalışmaya devam edilebilir. İlk kez yapılan mikro-TESE uygulaması sonrasında sperm bulunma ihtimali %50-55 civarında olmaktadır.

Sperm bulunma ihtimali tecrübeli bir hekim tarafından TESE yapıldığında, testiste mikroskop altında inceleme sonrasında dolgun olan tübüllerden birden fazla alandan örnekleme yapıldığında daha yüksek olmaktadır. Ancak daha önce yapılmış olan mikro-TESE sonrasında sperm elde edilemedi ise yeni uygulama ile sperm bulunma şansı ancak %5-10 civarında olabilmektedir. Ancak bir kez TESE yöntemi ile sperm elde edilebildi ise tekrar TESE yapıldığında sperm elde edilebilme ihtimali %90-95’lere ulaşmaktadır.

B- Tıkayıcı tipte (Obstrüktif) azospermi:

Bu grup hastalarda testiste sperm üretiminde sorun yoktur. Ancak testis dokusunda üretilen spermin taşındığı toplayıcı kanallarda ya doğuştan yokluk ya da geçirilmiş enfeksiyonlar ve ya ameliyatlara bağlı tıkanıklık vardır.  Bu olgularda kanallara yönelik düzeltici cerrahi işlemlerin başarısı yoka yakın olmaktadır.

Ancak tüp bebek tedavisi kapsamında testisi Vas deferens’e bağlayan tüplerden (epididimis) ya da testislerden enjektör ile sıvı çekilmesi ile (PESA/TESA) etkin bir şekilde sperm elde edilebilmekte ve ejekülat spermine (boşalma sıvısındaki sperme) yakın oranlarda döllenme ve gebelik elde edilebilmektedir.

Tıkayıcı tipte azospermisi olan olgularda doğuştan vas deferens yokluğunun tespiti önemlidir. Çünkü bu hastaların bir kısmında ülkemizde de yaygın olan kistik fibrozis rahatsızlığı ya da taşıyıcılığı olabilmektedir. Hastalık varlığında şiddetli akciğer problemleri görülebilir. Bu nedenle tıkayıcı tipte azospermi varlığında kadına ve erkeğe CFTR gen mutasyonu yapılması faydalı olacaktır. Eğer eşlerde aynı bölgede gen mutasyonu tespit edilirse bebekte hastalık riski %25 civarında olacağından preimplantasyon genetik tanı (PGT-M) yapma gereği olabilecektir.

Tıkayıcı tipte azospermi varlığında aspirasyon (PESA/TESA) yöntemi ile hastaların neredeyse tamamında sperm elde edilebilmekte, döllenme ve gebelik oranları da ejekülat spermine yakın oranda olmaktadır.

Cerrahi yolla sperm elde edildiğinde az sayıda sperm alınabildiği, sperm taze olarak kullanıldığında döllenme ve gebelik oranı daha yüksek olduğu, sayı çok çok az ise donma çözme sonrasında kayıplar olabileceği için, sperm bulunamazsa hazırlığın boşa yapılmış olma ihtimalini göze alarak önce kadında yumurta gelişimini sağlar ve yumurta toplama zamanı gelince erkeğe işlem yapılmasını tercih ederiz. Eğer bulunan spermler yumurta sayısından fazla ise gelecekte kullanabilmek için dondurularak ta saklanabilir.

ÇOCUK SAHİBİ OLAMAYANLAR NE ZAMAN TÜP BEBEK TEDAVİSİNİ DÜŞÜNMELİ?

  Kendiliğinden gebelik elde etmekte sıkıntı yaşayan eşlerde, koşulları uygun olanlarda tüp bebek dışı tedavi seçenekleri uygulanabilir ama özellikle aşağıda yer alan durumların varlığında tüp bebek tedavisi yapılması daha uygun olacaktır.

  • Tüp bebek dışı seçeneklerle (yumurtlatma tedavisi, aşılama vb) gebeliği elde edemeyenlerde
  • Tüplerde tam tıkanıklık olan, tüpleri alınmış ya da bağlanmış olanlarda,
  • Şiddetli sperm azlığı yani oligospermi ya da hareket düşüklüğü olanlarda,
  • Menide sperm yokluğu (azospermi) varlığında,
  • Yumurta sayı azlığı (rezerv düşüklüğü) olanlarda,
  • Kadın yaşı 35 özellikle 38 yaş üstü olanlarda
  • İleri kadın yaşı varlığında, ailede genetik hastalık ya da eşlerde kromozomal sorun varlığında genetik tanı ve tarama (PGT) yapılması amacıyla tüp bebek tedavisi yapılması düşünülebilir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ İÇİN  HEKİM SEÇERKEN NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?

Tüp bebek tedavisinde başarı için eşlerin bireysel özellikleri kadar uygulamayı yapan hekimin tecrübesi de çok önemlidir. Klinik ve hekim araştırması yaparken, hekimin kaç yıldır bu alanda çalıştığı, tecrübesi, eğitimi, ayda kaç siklus tüp bebek tedavisi yaptığı göz önünde bulundurulmalıdır. İlaveten hekimle rahat diyalog kurabilmek, her aşamada birebir ilgilenilmesi, laboratuvar koşulları, kullanılan malzeme kalitesi de başarıyı etkileyen önemli faktörlerdir.

TÜP BEBEK MERKEZİ ARAŞTIRMASI NASIL YAPILIR?

Tüp bebek tedavisi için hekim ve merkez araştırması yaparken hekimin öz geçmişine göz atılması, web sitesi ve sosyal medya hesaplarının incelenmesi, kişinin şu an faal olarak bu tedaviyi yapıp yapmadığını, bu konudaki tecrübesini ve eğitimini anlamanızı sağlayacaktır. İlaveten de yaptığı uygulamaların başarı oranları da bu sayede görülebilir.

TÜP BEBEK NEDİR?

Tüp bebek, kendiliğinden deneme ya da diğer gebeliğe yardımcı tedavi yöntemleri ile gebeliği elde edememiş olan eşlerde gebeliği sağlayıcı tedavi yöntemlerinden en etkili olanıdır. Tüp bebekte yumurtalık uyarımı sonrasında elde edilen yumurtaların, sperm ile birleştirilmesi (mikroenjeksiyon)  sonrasında döllenmeleri sağlanır. Döllenen yumurtalar takip edilerek oluşan embriyolar değerlendirilir ve en güzel kaliteye ulaşanlar transfer için seçilir, ilaveten de kalan kaliteli embriyolar gelecekte kullanabilmek üzere dondurulabilir.  

TÜP BEBEK TEDAVİSİ AŞAMALARI

Tüp bebek tedavisi ana olarak  6  aşamadan oluşur.

Yumurtalık Uyarımı:

Tüp bebek tedavisinde amaç, kadının boy-kilo, adet döngüsü, yumurtalık rezervi ve tedavi tipine göre uygun ilaç ve doz şeması oluşturarak olabildiğince fazla yumurta gelişiminin sağlanmasıdır. Bu amaçla öncelikle ilk kontrolde kişiye özel tedavi şeması oluşturulur. İlaç tipi, uygulanma şekli ve dozu belirlenir (8). Ardından istenen ayda tedaviye başlanır ve ilaç kullanım süresince belli aralıklar ultrason kontrolü ile gelişen yumurta keseleri takip edilir. Ortalama 8-10 günde yumurta keseleri istenen boyuta ulaşmaktadır.

Rezervi iyi olan ve taze transfer yani yumurta toplama yapılan ayda transfer planlanan hastalarda genel eğilim olarak  17 mm’yi geçen en az 3 follikül varlığında çatlatıcı iğne yapılması planlanırken, kişinin hikayesine, yumurtalık rezervine, uygulanacak tedavi tipine göre çatlatıcı iğne zamanının belirlenmesi yani bireyselleştirilmesi elde edilecek yumurta sayısını da olgun yumurta oranını ve embriyo kalitesini de etkileyecektir. Yumurtalık uyarımı amacı ile bazı ilaçlar kullanılmaktadır.

İlaç dozu kişiye özel seçilmeli ve yumurtalık uyarımı bireyselleştirilmelidir. Dozun gereğinden az olması elde edilecek yumurtalık yanıtında azlığa neden olurken, gereğinden fazla dozda ilaç kullanılması da abartılı yanıta sebep olabilecek ve aşırı uyarım sendromu (OHSS) riskini arttıracaktır. Tedavide kullanılacak yumurta büyütücü ilaç dozu belirlenirken pek çok hususu birlikte değerlendirmekte fayda olur. Doz belirlerken;

  • Hastanın yaşı,
  • Mevcutsa eğer daha önce yapılmış tüp bebek denemesine verilmiş olan yanıt,
  • Vücut kitle indeksi,
  • Her iki yumurtalıkta bulunan antral follikül sayısı yani yumurtalık rezervi dikkate alınmalıdır.

Tüm bu hususlara dikkat edilerek, mümkün olabilecek en düşük doz ile uyarım yapılması, hem hasta emniyeti hem de yüksek başarı oranları elde edilmesine yardımcı olacaktır. Alınacak ilaçların düzenli olarak tarif edildiği şekilde kullanılması çok önemlidirHemşiremiz size bu konuda detaylı olarak anlatım yapacaktır. Folliküller istenen boyuta gelince çatlatıcı iğne yapılarak gelişen yumurta keseleri içinde yer alan yumurtaların olgunlaşmaları yani son olgunlaşma bölünmesini yapmaları sağlanır.

Yumurta Toplama:

Gelişen yumurta keselerine genel yaklaşım olarak vajinal yolla ilerletilen iğne ile ulaşılır ve yumurta keseleri içindeki sıvılar negatif basınçla çekilerek tüpe aktarılır. Alınan sıvıyı embriyolog mikroskop altında değerlendirir, yumurtaları alır ve özel bir kaba aktarır. Çoğunlukla yumurta toplama işlemi anestezi altında yapılır. İşlem mevcut follikül sayısına göre  yaklaşık 15-20 dakika sürer.

Follikül sayısı az olanlarda follikül içini özel bir kültür sıvısı ile birkaç kez yıkamak follikülün içindeki yumurtayı alma ihtimalini arttırır. Yumurta toplama işlemi anestezi altında yapılacağı için işlem öncesi gece 12:00’den itibaren bir şey yiyip içilmemesi, toplanacak yumurtaların etkilenmemesi için parfüm, deodorant kullanılmamasını öneririm. Yumurta toplama sonrasında komplikasyon riski oldukça düşüktür. Tecrübeli ellerde karın içine kanama ya da enfeksiyon riski yoka yakındır. Toplama işlemi sonrasında 45-60 dakika istirahat sonrasında merkezden çıkılabilir ve eve dönülebilir.

Mikroenjeksiyon (ICSI):

Yumurta toplama sonrasında elde edilen yumurtaların etrafındaki hücreler ayrıldıktan sonra mikroskop altında değerlendirme yapılır ve olgun olan yumurtalar tespit edilir. Tüp bebek tedavisinde döllenmeyi sağlayan 2 yöntem bulunmaktadır. İnvitro fertilizasyon (IVF) ya da mikroenjeksiyon (ICSI). IVF yönteminde her bir olgun yumurta etrafına spermler yerleştirilir ve spermin kendisinin yumurtayı döllenmesi beklenir.

Bu yöntemde belli sayıda spermin olması gerekir ve döllenme oranları %70’ler civarında olup mikroenjeksiyona göre bir miktar daha düşüktür. ICSI yönteminde ise mikroskop altında seçilen spermlerin her biri bir yumurta içine embriyolog tarafından enjekte edilir.

Bu yöntemle döllenme oranları %80’ler civarındadır. Bu yöntem önceleri özellikle ciddi sperm sayı düşüklüğü olan erkeklerde kullanılmış olsa da, döllenme oranlarının daha yüksek olması nedeniyle günümüzde gebe kalamama nedeninden bağımsız olarak tüm hastalarımızda döllenme yöntemi olarak mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemini kullanmaktayız.

ICSI işleminden sonra yumurtalar, özel besin sıvıları içerisine alınır ve inkübatör dediğimiz, içleri nem, ısı ve oksijen oranları açısından vücut içi ortama yakın düzeyde olan  özel cihazlara kaldırılırlar. İşlemden 16-18 saat sonra, yumurtalar döllenme durumları açısından değerlendirilir ve döllenen yumurtalar takibe alınır.

Embriyo Kültürü:

Döllenen yumurtalar embriyo gelişimi ve kalitesi açısından takip edilirler. Oluşan embriyolara yumurta toplama sonrasında 2-4. günler arasında iken klivaj evresi embriyo denilir ve yumurta toplamadan 3 gün sonra embriyolar 7-8 hücreli hale gelirler. Beşinci güne ulaşan embriyoda hücre sayısı artık yaklaşık 250-300’e ulaşır ve tek tek sayılamaz. Embriyoda bebeğin eşini (trofoektoderm) ve bebeği (inner cell mass) oluşturacak kısımlar ayrımlaşmaya başlar.  Bu evredeki embriyoya blastokist aşamasında embriyo denir.

Klivaj Evresinde (2. ve 3. gün) Embriyoda Kalite Nasıl Tanımlanır?

Embriyolar toplama gününden 2 ve 3 gün sonra mikroskop altında kaliteleri açısından değerlendirilirler. Bu değerlendirmede;

  • Bölünme dinamiklerine,
  • Hücreler arasındaki çap farkına,
  • Embriyo hacmi içerisindeki ölü kısım oranlarına bakılır ve her biri için bir kalite belirlenir.

Bu değerlendirme sonrasında da embriyoya 7/2a, 8/2ab gibi bir tanımlama yapılır. 3. Güne ulaşmış olan embriyolarda ideal hücre sayısı 7 ila 8 hücredir. Bundan az ya da fazla sayıda hücreye sahip olunması durumunda rahime tutunma yani gebelik ihtimali düşecektir.

Kliniğimizde kural olarak, hak ettiği transfer edilecek embriyo sayısından 1 adet daha fazla kaliteli embriyosu olan hastalarımızda embriyoları blastokist evresine kadar takip etme kararı almaktayız. Sebebi ise, her embriyo klivaj evresinden blastokist evresine kadar gelişimini tamamlayamamaktadır.

Gelişimini sürdüren ve iyi kaliteli blastokiste dönüşmüş olan embriyo transferi ile  daha yüksek gebelik oranları yakalayabilmekteyiz. Bu sebeple bizlere rahim içine tutunma ihtimali daha fazla olacak embriyoyu daha doğru kararla seçebilme olanağı sağlamaktadır. Tüm bu değerlendirmelerin yapılabilmesi için, embriyoların günde bir kez inkübatör dışına çıkartılmaları ve mikroskop altında kısa süre içerisinde incelenmeleri gerekmektedir.

Ancak özel bir inkübatör şekli olan time laps inkübatörlerde, embriyolar mikroenjeksiyon sonrasında bir kez inkübatöre kaldırıldıktan sonra hiç dışarıya çıkartılmadan, inkübatör içerisinde çekilen görüntüleri bilgisayar ekranında incelenerek değerlendirilebilmektedir.

Ancak embriyoların laboratuvar ortamında blastokist evresine kadar güvenle tutulabilmeleri için, laboratuvar koşullarının ve inkübatörlerin uygun ısı, nem ve gaz oranlarına sahip olması hayati öneme sahiptir. Çünkü biliyoruz ki, iyi laboratuvar koşulları varlığında   embriyo eğer blastokist aşamasına ulaşamaz ise, rahim içinde de bu gelişimi tamamlayamayacaktır. 

5. Gün Yani Blastokist Aşamasında Embriyoda Kalite Nasıl Değerlendirilir?

5. güne ulaşan embriyo artık 250-300 civarı hücreye sahip hale gelmektedir. Embriyo içinde, daha sonra plasentayı oluşturacak olan dış hücre tabakası (trofoektoderm) ve bebeği oluşturacak olan iç hücre tabakası (inner cell mass) ayrışmaya başlamıştır. Bu nedenle artık tek tek hücre sayısı sayılamaz ve embriyolar genişleme derecelerine göre 1’den 5’e sınıflanırken, iç ve dış hücre tabakasının görüntüsüne göre de A, B ve C olarak değerlendirilirler. Bu nedenle blastokist aşamasındaki embriyo kalitesinden bahsedilirken 4/AA, 4/AB, 5/AB, 4/BB gibi tanımlar kullanılır.

5. Gün Hangi Embriyolar İyi Kaliteli Olarak Değerlendirilir?

5. gün değerlendirme sonrasında, 3-4-5, A ve B kalitedeki embriyolar kaliteli olarak değerlendirilirler. 3’ün öncesi gelişim evrelerindeki embriyoların transferi ile gebelik oranları daha düşük olacağı için o embriyoları 5. gün nakletmeyip 1 gün daha laboratuvarda takip ettikten sonra uygun kaliteye ulaşır ise 6. gün dondurmayı tercih etmekteyiz. Çünkü transfer yapabilmek için son günümüz 5. gün olduğu için 6. gün transfer yapmamaktayız. Dolayısı ile 5. ya da 6. gün değerlendirildiğinde, 3,4 ya da 5 ve A ve B olarak tanımladığımız embriyoları iyi kaliteli olarak kabul etmekteyiz.

Embriyo Transferi:

Yumurta toplama gününden 2 gün sonra, mevcut embriyo kalitesine göre uygun kalite ve sayıda embriyosu olan hastalarda 5. gün yani blastokist aşamasında, az sayıda embriyosu olan ve dolayısı ile seçme şansı olmayan hastalarda  ise 3. gün yani klivaj evresinde embriyo transferi yapmaktayız. Blastokist sürecinde embriyolar ile yani toplamadan 5 gün sonra nakil yapılması ile gebelik şansı, 3. gün transferine göre daha da yükselmektedir.

Çünkü bazı embriyolar 3’den 5’e gidişte gelişimlerini devam ettirememekte ve doğal olarak elimine olmaktadırlar. Böylece rahime tutunma şansı yüksek olan embriyo daha yüksek doğrulukla seçilebilmektedir.  Elbette unutulmamalıdır ki, embriyonun 5. güne kadar laboratuvarda takip edilebilmesi ancak uygun laboratuvar koşullarının varlığında söz konusu olabilmektedir. Biz de kliniğimizde, taze transfer yaptığımız hastalarımızın %70-75’inde 5. gün transferi yapmaktayız.

Embriyo transferi işlemi idrara sıkışık olarak yapılmaktadır. Çünkü idrar torbası dolu olduğu zaman, rahim eğimi düzelmekte ve böylece hem karından ultrasonografi ile net görüntülemek mümkün olmakta, hem de çok daha kolay transfer yapılabilmektedir.

Embriyo transferi işleminin aşamaları;

  1.  Embriyo transferi yapılabilmesi için öncelikle vajene muayene aleti( spekulum) yerleştirilmekte ve rahim ağzı steril sıvı ile temizlenmektedir.
  2.  Ardından, öncelikle boş bir deneme kateteri ile rahim içine giriş yolu haritalanmaktadır.
  3.  Sonrasında embriyo yüklü transfer kateteri, rahim ağzından geçirilerek, embriyolar rahim içine nakledilmektedir.
  4.  İşlem sırasında karından ultrasonografi yapılarak rahim gözlenmekte ve embriyoların yerleştirileceği yer net olarak görülerek karar verilmektedir.

Gebelik testi:

Üçüncü gün embriyo transferi yapılan hastalarda transferden 11 gün sonra, blastokist aşamasında embriyo transferi yapılan olgularda da transferden 9 gün sonra kanda gebelik testi yapılarak gebelik varlığı anlaşılabilir.

EMBRİYO DONDURMA NEDİR?

Tüp bebek yolu ile elde edilen embriyolardan transfer dışında arta kalan kaliteli embriyolar gelecekte kullanılabilmek için dondurularak saklanabilir. Çözme sonrasında sağ kalım oranı daha fazla olduğu ve gebelik şansını arttırdığı için embriyo kalitesi uygun olan hastalarda blastokist aşamasında (5. ya da 6. gün)  vitrifikasyon yöntemi ile embriyo dondurmayı tercih ediyoruz.

Embriyo dondurma kimlere yapılır?

  1.  Embriyo transferi sonrasında nakledilen embriyolar dışında kaliteli embriyosu olanlarda,
  2. Polikistik over sendromu varlığında yani çokça yumurtası bulunan hastalarda aşırı uyarım sendromu (OHSS) riskinden kaçınmak için,
  3. Yumurtalık uyarımı sırasında rahim içi  ya da tüplerle ilgili bir sorun saptanan (kanama, miyoma uteri, endometrial polip, hidrosalpenks vb) ve taze transfer yapmama kararı alınanlarda,
  4. Çatlatıcı iğne günü kanda progesteron düzeyi yüksek olanlarda,
  5. Preimplantasyon genetik tanı (PGT-M) ya da tarama (PGT-A & SR) kapsamında embriyolarından biyopsi alınanlarda,
  6. Fertilite koruyucu yaklaşım kapsamında embriyo dondurma planlanan eşlerde ve
  7. Aynı ay ikili uyarım yani Dual Stimülasyon planlanan eşlerde uygulanabilir.

Hangi embriyolar dondurulabilir?

Blastokist aşamasında yani 5. ya da 6. gün embriyolarda genişleme derecesi 3,4,5 olan, iç ve dış hücre tabaka kalitesi A ya da B olan embriyolar dondurularak saklanabilir. Bu kaliteden daha düşük kalitede olan embriyoların dondurulması sonrasında çözme ve yerleştirme ile gebelik şansı daha düşük olmaktadır.

Embriyolar hangi teknikle donduruluyor?

Eskiden yavaş dondurma yöntemi ile embriyo dondurma yapılırken, günümüzde vitrifikasyon yöntemi ile dondurma işlemini yapmaktayız. Ardından embriyolar -196 0C’deki sıvı Nitrojen tankında saklanmaktadır. İşlem 3-4 dakikada tamamlanmaktadır. Vitifikasyon yöntemi ile blastokist aşamasında dondurulmuş embriyonun çözülmesi sonrasında sağ kalım ihtimali %99 neredeyse %100 olmaktadır.

Dondurulmuş embriyo transferi ile başarı şansı ne kadar olmaktadır?

Dondurulmuş embriyo için zaman durur. Yıllarca donmuş olarak saklanabilir. Tekrar bebek isteği olduğunda rahim içinin hazırlanması sonrasında çözülüp nakledilebilirler. Blastokist aşamasında dondurulmuş embriyoların çözülmesi ile sağ kalım oranları %99’lar civarında olmakta ve en az taze uygulamaya yakın gebelik oranları elde edilebilmektedir. Özellikle 30 yaş altında, tek embriyo nakli ile  gebelik oranları %60’lar civarına çıkmaktadır.

Dondurulmuş embriyo transferi yapılması için rahim içinin hazırlığı amacıyla kullanılan farklı hazırlık protokolleri bulunmaktadır. Bunlar arasında seçim yaparken kadın yaşına, adet döngülerinin düzenine, kadında herhangi bir sağlık sorunu olup olmamasına göre seçim yapmaktayız. Seçilen hazırlık protokolüne göre gerekli zamanlarda takip yapmakta ve uygun destek ilaçlarına başlamaktayız.

Günümüzde halen en iyi hazırlık protokolü arayışı devam etmektedir. Özellikle son yıllarda yumurtalık uyarımı ile hazırlık protokolleri daha revaçta uygulamalardır. Bu konu özel ilgi alanıma giren konulardan biri olup,  donma çözme uygulamalarında hazırlık protokolleri, destek ilaçları ve tedavi uygulamaları hakkında yurtdışı saygın dergilerde yayınlanmış çalışmalarımız bulunmaktadır (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15).

Dondurulmuş embriyo transferi sonrasında elde edilen gebelikler güvenli midir?

Dondurulmuş embriyoların çözülmesi sonrasında elde edilen gebeliklerde, bebekte büyük ve küçük anomali riski kendiliğinden ya da tüp bebekte taze uygulama ile elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerle aynı orandadır. Ancak dondurulmuş embriyonun nakli sonrasında doğan bebeklerde doğum ağırlığı biraz daha yüksek olabilmektedir.

Dondurulmuş embriyolar ne kadar süre ile saklanabilir?

Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik uyarınca embriyolar, her yıl eşlerin embriyoların dondurulmuş halde saklanmalarına müsaade etmeleri halinde 5 yıl süre ile saklanabilmektedirler. 5 yıl sonunda da  istemeleri halinde Sağlık Bakanlığı’ndan alınacak onay sonrasında ilave 5 yıl daha saklanabilmektedir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ NE ZAMAN VE HANGİ DURUMLARDA ÖNERİLİR?

Tüp bebek tedavisi kendiliğinden gebeliği elde edememiş her aile gebeliği elde etmek için uygulanabilir. Özellikle;

  • Açıklanamayan infertilitesi olup kendiliğinden ya da tüp bebek dışı seçeneklerle gebelik elde edilemeyenlerde,
  • Kadın yaşı 38 özellikle 40 yaş üstünde olup gebelik isteği olan ve bir süre kendiliğinden denenmesine rağmen elde edilememiş olanlarda,
  • Kadında yumurta sayı azlığı (rezerv düşüklüğü), yumurtlama sorunu (anovüasyon, hipogonadotropik hipogonadizm, polikistik over sendormu vb) olan,
  • Erkekte sperm sayı ve hareket düşüklüğü olanlarda, erkekte menide sperm yokluğu yani azospermi olanlarda,
  • Tüplerde tıkanıklık olan ya da cerrahi olarak tüpleri alınmış ya da bağlanmış olanlarda,
  • Genetik hastalık ya da kromozomal farklılık nedeniyle genetik tarama ve sağlıklı embriyo elde edilmesi gerekliliği olanlarda,
  • Cinsel işlev bozukluğu  (vajinismus, erkekte ereksiyon sorunu ya da geriye boşalma-retrograt ejekülasyon) olanlarda tüp bebek tedavisi yapılabilir.

Özellikle kadın yaşı 36-38 yaş üstünde olan eşlerde, 6 ay kendiliğinden denemeye rağmen gebelik elde edilemedi ise bir üreme uzmanı tarafından kontrol ve aşılamadan ziyade tüp bebek planlanması gebelik şansını yükseltecektir. Çünkü kadın yaşı üretilen yumurta kalitesini direk etkilediği için çok önemli bir belirteçtir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ KİMLERE UYGULANABİLİR?

Tüp bebek tedavisi yapılabilmesi için kadının yumurta üretiyor olması erkeğin de sperm hücresinin olması, kadın yaşının 45 yaş ve altında olması gerekir. Çünkü 46 yaş ve sonrasında adet siklusları devam ediyor olsa, yumurta görülse de elde edilecek yumurtaların neredeyse tamamı sağlıksız olduğu için tüp bebek ile gebelik ve doğumu elde etme imkanı yoka yakın olmaktadır.

Ancak kadında tüpler alınmış ya da bağlanmış olsa da tüp bebek yapılabilir. İlaveten erkekte sperm sayısı çok çok az olsa da hatta menide sperm bulunmasa (azospermi) dahi biyopsi ile (TESE/PESA) sperm bulunursa tüp bebek yapılabilir. Ailede bir genetik hastalık varlığında sağlıklı bebek sahibi olmanın sağlanması ya da çocukta kemik iliği nakli gereken bir hastalık varlığında, doku uyumlu (HLA) kardeş doğumunun sağlanması için de tüp bebek ve elde edilen embriyodan hücre örneği alınarak genetik tanı-tarama (Preimplantasyon genetik tarama-PGT-M&A) yapılabilir.

Kadın ya da erkekte kormozomal bir farklılık saptandı ise, kadında yaş 38 özellikle 40 yaş üstünde ise,  sebebi açıklanamamış tekrarlayan gebelik kaybı ya da tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı varsa da genetik tanı-tarama (Preimplantasyon genetik tarama-PGT &A, SR) yapılabilir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ KİMLERE UYGULANMAZ?

Tüp bebek tedavisi yapılabilmesi için kadında yumurta erkekte de sperm hücresine ve kadında rahime ihtiyaç vardır. Bu kapsamda menapoza girmiş ve ilaçsız adet göremeyen kadınlarda tüp bebek yapılamaz. İlaveten doğuştan bazı rahatsızlıklar kapsamında rahimi olmayan bir kadına da tüp bebek yapılamaz. Kadın yaşı gebelik ihtimali belirleyen en önemli faktörlerden biridir.

Bu kapsamda 46 yaş ve sonrasında, kadında adet döngüleri devam ediyor olsa da tüp bebek ile başarı şansı kalmadığı için tedavi önermemekteyiz. Erkekte dışarı boşalma sıvısında yani menide sperm hücresi olmayan, biyopsi yani TESE yöntemi ile de sperm elde edilemeyenlerde tüp bebek tedavisi yapma şansı kalmamaktadır.

TÜP BEBEK YAPTIRMANIN ŞARTLARI NELERDİR?

Ülkemizde tüp bebek tedavisi uygulamaları ‘Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik’ esaslarına göre uygulanmaktadır. Bu kapsamda eşlere tüp bebek yapılabilmesi için  resmi nikah olması zorunludur.

İlaveten, tüp bebek tedavisinde sadece eşlere ait üreme hücreleri kullanılabilir ve elde edilen embriyo sadece kendilerine nakledilebilir. Yine söz konusu yönetmelik kapsamında kadın yaşı 35 yaş altı olan eşlerde ilk 2 tüp bebek uygulamasında sadece tek embriyo nakledilebilir. İki uygulama sonrasında ya da kadın 35 yaş üstü olanlarda 2 embriyo transferi yapılabilir. 

DESTEKLİ YUVALAMA (ASSISTED HATCHING) NEDİR?

Embriyonun etrafındaki zar yapıya zona pellucida denilmektedir. Embriyo 5. güne ulaştığında bu zardan sıyrılarak çıkar ve  ardından  rahime tutunabilir. Doğal olarak kendiliğinden gerçekleşen bu sürecin  laboratuvar koşullarında embriyolog tarafından embriyo zona tabakasına yapılan delik açma ya da inceltici girişimlerle kolaylaştırılmasına  assisted hatching denilmektedir.

Assisted hatching mekanik olarak, özel solüsyonlar kullanılarak yani kimyasal yolla ya da lazer kullanılarak yapılabilir. Özellikle tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan, ileri kadın yaşı varlığında tüp bebek tedavisi yapılan eşlerde faydalı olabileceği düşünülse de yapılan çalışmalarda belirgin bir faydası raporlanmamıştır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE UYGULANAN YÖNTEMLER NELERDİR?

Tüp bebek tedavisi önemli tecrübe gerektiren ve  ileri teknoloji kullanılarak yapılan bir tedavi yöntemidir. Tüp bebek tedavisinde tedavinin her bir basamağının kişiye özel planlanması tüp bebek tedavisinde elde edilen yumurta sayısını arttıracak, yumurta ve embriyo kalitesini yükseltecek ve sonuçta ulaşılan kaliteli embriyo sayısını arttıracağı için gebelik şansını da olumlu yönde etkileyecektir.

Bu nedenle tüm dünyada da öyledir ki tüp bebek tedavisini yapan hekimin tecrübesi, bu alanda almış olduğu eğitim ve hizmet süresi ile laboratuvar koşulları başarı şansını etkiler ve tüp bebek her yerde, her koşulda aynı gebelik oranı ile yapılmaz. Hekimden hekime, klinikten kliniğe gebelik oranları fark eder.

Öncelikle yumurtalık uyarımı safhasında, kadının yaşına, kilo ve boyuna, yumurtalık rezervine, adet döngülerinin durumuna ve varsa önceki tedavi öyküsüne göre ilaç kullanım şemasının, ilaç tipi ve dozunun belirlenmesi, yakın takip ve doğru zamanda çatlatıcı iğne önemlidir. Yaşı 35 üstü olan kadınlarda ikili (kombine, LH aktivitesi de olan) yumurta büyütücü ilaç kullanılması, daha önce olgun yumurta sayısı az olanlarda biraz daha geç çatlatıcı iğne yapılması, ikili çatlatıcı iğne kullanılması, daha önce erken çatlama problemi olanlarda biraz daha erken çatlatıcı iğne yapılması elde edilecek yumurta sayı ve kalitesini arttıracaktır.

Menide çok az sayıda spermi olan olgularda dikkatli ve özenli sperm seçimi, doğru sperm seçimi için IMSI yönteminden faydalanılması, sperm şekil bozukluğu olan, döllenmede sorun olabileceği düşünülen ailelerde, ya da döllenme başarısızlığı, düşük döllenme oranı hikayesi olanlarda Ca-ionofor yöntemi ya da piezo elektrik uygulaması kullanılması döllenme oranlarını yükseltecektir.

Embriyo kültürü aşamasında, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olanlarda time laps inkübatörler ile embriyo takibi yapılması, gelişim aşamalarında bölünme ve gelişim anomalisi olan embriyoların doğrulukla tespitini ve doğru embriyo seçimi yapılmasını kolaylaştıracaktır. Uygun laboratuvar koşulları sağlanarak transferlerin blastokist aşamasında yapılması, kalan kaliteli embriyoların yine blastokist aşamasında dondurularak saklanması eşlerin başarı şansını yükseltecektir.

Tıbbi durumu nedeniyle gereklilik olması durumunda genetik tanı-tarama (PGT) uygulaması yapılması kromozomal ve genetik olarak sağlıklı embriyonun tespitini sağlayacak ve canlı-sağlıklı doğum ihtimalini arttıracaktır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ UYGULANMADAN ÖNCE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER?

Tüp bebek tedavisine başlanmadan önce eşlerin detaylı olarak değerlendirilmesi ve tedavinin bireysel özelliklerine göre planlanması başarı şansını yükseltir. İlaveten tedavi öncesinde kadında enfeksiyon tarama testlerinin yapılması (toxoplasma, rubella, CMV enfeksiyonları, hepatit tarama testleri), tiroid ve şeker düzeylerinin değerlendirilmesi, bazı vitamin düzeylerinin gözden geçirilmesi, tam kan sayımı yapılarak hemoglobin düzeyinin tespit edilmesi ve herhangi bir sorunla karşılaşılırsa buna yönelik önlemlerin alınması tedavi sonrasında gebeliğe güvenle başlanmasını sağlayacaktır.

Kadında mueyanede rahim ve yumurtalıkların dikkatlice değerlendirilmesi hem rahimde doğuştan var olan bazı anomalilerin (rahim içi perde-septum, tek boynuzlu rahim-unikornus, çift rahim-didelfis) ve rahimde iç yüzeyde yer kaplayan ve gebelik şansını düşüren polip, myom vb yapıların tespit edilmesini sağlar. Yumurtalıklarda kist varlığı ve yumurta sayısının tespitini sağlar. Bu sayede kişiye özgü tedavi planı oluşturulabilir ve eğer bir sorun saptanırsa tüp bebek öncesinde saptanan soruna uygun tedavi yapılabilir.

Aynı zamanda rahim içinin 3 boyutlu ultrason ile değerlendirilmesi de  rahim içi gebeliğe engel olabilecek problemlerin saptanması açısından yol gösterici oluyor. Ben de her hastamda bu değerlendirmeyi yapıyorum. Genç yaşta yumurta sayı azlığı olan kadınlarda ve erkekte sperm sayısı 5 milyon altında olan eşlerde kromozom analizi yapılması, kadında gerekli olgularda rahim tüp filmi çekilerek tüplerin değerlendirilmesi, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olanlarda ilave değerlendirmeler olan kalıtsal pıhtılaşma testlerinin yapılması faydalı olacaktır.

EN İYİ TÜP BEBEK YÖNTEMİ HANGİSİ?

En iyi tüp bebek tedavisi kişiye özel planlanan tüp bebektir. Elbette uygulamayı yapan hekimin bu alanda eğitimli ve tecrübeli olması, tüp bebek alanındaki bilimsel gelişmeleri takip etmesi, güncel uygulamalara hakim ve yetkin olması başarı şansını yükseltecektir.

Kadının daha önceki varsa gebelik ya da tedavi öykülerine göre uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesi, ilaç kullanımında tedavi gidişatında uygun önlemlerin alınması,  ileri kadın yaşı ya da tekrarlayan düşüklerin varlığında genetik taramalı tüp bebek (Preimplantasyon genetik tarama-PGT) gibi seçeneklerin gözden geçirilmesi, döllenme sorunu varlığında Ca-ionofor ya da piezo elektrik gibi yöntemlerin ilaveten kullanılması başarı şansını yükseltecektir. Yani sabit bir tedavi şemasından ziyade kişiye özel planlama ile tedavi verimliliği ve başarısı çok daha yüksek olmaktadır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?

Tüp bebek tedavisi için öncelikle kadında yumurtaların büyütülmesi gerekir. Bu amaçla kadının yaşına, yumurta sayısına yani yumurtalık rezervine, boy ve kilosuna ve var ise daha önceki tedavi geçmişine göre planlanan doz ve şemada yumurta büyütücü ilaçlar kullanılır.

Genellikle yumurta keseleri 8-10 günde istenilen boyuta ulaşır. Ardından yapılan çatlatıcı iğne sonrasında hafif anestezi altında yapılan işlemle yumurtalar toplanır. Yumurta toplamada klasik yaklaşım vajinal yolla ultrason probu üzerinden ilerletilen iğne ile yumurtalık dokusuna girilerek gelişen yumurta keslerinin içindeki sıvının alınması şeklindedir. Toplanan yumurtalar özel işlemden geçirilerek etrafındaki hücreler eritilir ve mikroskop altında olgun olanlar tespit edilerek sperm ile birleştirme yani mikroenjeksiyon (ICSI) işlemine alınır. Mikroenjeksiyon sonrasında yumurtalar özel besleyici bir sıvı içeren bir kaba aktarılır ve inkübatör dediğimiz cihaz içine yerleştirilir.

Bu cihazlar, insan vücudunun ısı, nem ve oksijen oranlarına çok yakın koşulları sağlar. ICSI sonrasında yumurtalar döllenme durumları açısından değerlendirilir ve döllenmiş olanlar takibe alınır. Ardından bölünen yumurtalar embriyoları oluşturur.  Her gün belli zaman aralığında inkübatörden çıkarılan embriyolar hücre sayısı, dizilimi, ölü hücre oranı, hücreler arasındaki çap farklı, genişleme derecesi, iç ve dış hücre tabakasının kalitesi açısından değerlendirilir ve embriyolara kalite tanımlaması yapılır. Takip sonrasında elde edilen embriyo sayı ve kalitesine ve tüp bebek tedavi planına göre klivaj (3. gün) ya da blastokist aşamasında (5. ya da 6. gün) embriyo seçimi yapılarak transfer ya da dondurma işlemine geçilir.

Transfer işleminden sonra 3. gün transferlerinden 11 gün, blastokist aşamasında transferden de 9 gün sonra kanda yapılan gebelik testi ile gebelik olup olmadığı anlaşılır. Bazı özel durumlarda yumurta toplama yapılan ay transfer yapmayıp elde ettiğimiz embriyoları dondurmayı tercih ediyoruz.

Eğer bir kadında yumurta sayısı fazla ise ve yumurta toplama sonrasında 16’dan fazla yumurta elde edilirse aşırı uyarım sendromu (OHSS) gelişme riskinden kaçınmak için, yumurtalık uyarımı sırasında rahim içinde transfere engel yaratacak  polip ya da myom varlığında, yumurtalık uyarımı sırasında vajinal kanama olması durumunda, çatlatıcı iğne günü kanda progesteron düzeyi yüksek olanlarda, embriyo biriktirme yapılacaksa ya da genetik tanı ya da tarama (PGT) yapılma planı varsa da yumurta toplama yapıldığı ay transfer yapmayıp, elde ettiğimiz embriyoları donduruyoruz.

TÜP BEBEK TRANSFERİNDEN SONRA TUTUNMA BELİRTİLERİ

Tüp bebek tedavisi sonrasında elde edilen embriyo yumuşak bir kateter yardımı ile rahim içine nakledilir. Ardından tedavi sürecindeki en heyecanlı dönem yani bekleme dönemi başlar. Bu dönemde size verdiğimiz destek ilaçlarına devam etmeniz önemlidir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki tüp bebek tedavisi süresinde en stresli olan dönem transfer sonrası gebelik testine kadar olan bekleme dönemidir.

Bu dönemde kadında var olan hiçbir belirti gebelik varlığı açısından gösterge değildir. Kadında hiçbir belirti olmayabileceği gibi, göğüslerde gerginlik, hafif kasık ağrısı, hafif bulantı hissi olabilir. En sevmediğimiz ve istemediğimiz belirti vajinal kanamadır. Ancak vajinal kanama olsa dahi size önerilen günde kanda gebelik testi yaptırmanızı öneririm.  

TÜP BEBEK TEDVİSİ SIRASINDA VE TRANSFERDEN SONRA BEBEĞİN RAHME TUTUNMASI İÇİN NE YEMELİYİM?

Tüp bebek tedavisinden sonra embriyonun rahime tutunma şansını arttıran özel bir beslenme bulunmamaktadır. Ancak akdeniz mutfağı ağırlıklı beslenme, yani karbonhidratı kısıtlı tüketmek, zeytinyağlı pişirilmiş sebze ağırlıklı beslenme, vitamin ve proteinden zengin besinleri tüketmenin başarı şansını bir miktar arttırdığı kanıtlanmıştır.

Enfeksiyon geçme riskine karşı etlerin iyi pişirilerek yenmesi, yeşilliklerin iyi yıkanması, aşısız kedi köpekten uzak durulmasını da öneririm.  Olabildiğince mevsim normali olan sebze ve meyvenin tüketilmesi, uzun raf ömürlü, katkı maddeli gıdalardan uzak durulması, işlenmiş gıdaların az tüketilmesi, daha çok evde pişirilen gıdaların yenmesi de başarı şansını olumlu etkileyecektir. Sigara maalesef hem oluşacak yumurta kalitesini olumsuz etkilediği hem de rahim iç duvarının gelişiminde olumsuz etkileri olabildiği için tüp bebek tedavisinde başarı şansını olumsuz etkilemektedir.

Bu nedenle sigara içilmemesi ve alkolden uzak durulması önemlidir. Tedaviye başlandığı andan itibaren bir kadını gebe gibi kabul ederiz. Bu nedenle, size önerdiğimiz ilaçlar dışında bir ilaç kullanma gereği olacaksa mutlaka doktorunuzun onayı halinde kullanmalısınız. Size belirlediğimiz şema dışında her türlü ilacın tedavi dönemi ve gebelikle uyumlu olup olmadığına dikkat edilmesi önemlidir.

TÜP BEBEKTE GEBELİK TESTİ

Tüp bebek tedavisi sonrasında gebelik olup olmadığını anlamanın tek yolu kanda gebelik testi yapılmasıdır. İdrar testleri yanıltıcı olabildiği için önermemekteyiz. Gebelik testi zamanına naklettiğimiz embriyonun gününe göre karar vermekteyiz.  3. gün embriyo transferinde 11 gün, blastokist aşamasında embriyo transferinden 9 gün sonra yapılan kanda gebelik testi ile gebelik varlığını tespit edebilmekteyiz. İlk bakılan değerin 5 mIU/ml üstünde olması gebelik anlamına gelse de özellikle 30 mIU/ml üstü değerleri güvenilir pozitif kabul etmekteyiz.

TEDAVİ SÜRESİNCE ÇİFTLERİN KARŞILAŞABİLECEĞİ POTANSİYEL ZORLUKLAR

İnsanoğlunun yaradılışında annelik ve babalık duygusu bir iç güdüdür. Her aile için genellenemez elbette ama çoğu aile bebek sahibi olmak ister ve istendiği halde gebeliği elde edememek eşlerde yetersizlik duygusu, ümitsizlik hissi,  diğer eşe ve çevreye karşı  kusurlu imiş algısı yaratabilmektedir.  

Bu nedenle de gebeliğe yardımcı tedaviler ve özellikle tüp bebek sırasında beklenti çok artmakta ve karı-koca stres düzeyi de yükselmektedir. Tüp bebek modern bir tedavi şeklidir. Tedavi sırasında kullanılan yumurta büyütücü ilaçlar kişinin kendisi tarafından kolaylıkla uygulanabilen cilt altı enjekte edilen iğnelerle yapılabilir. Bu iğneler saç teli kalınlığında ve yaklaşık 1 cm uzunluğunda iğnelerdir. Kullanımları hemşiremiz tarafından anlatılır ve gerekli eğitim verilir. Ardından hastalar ilaçlarını kendileri rahatlıkla uygulayabilirler. İğneler cilt altı yapılan tarzda oldukları için enjeksiyon sırasında kişinin iç organlarına zarar verme ya da tehlikeli bir uygulama yapma riski bulunmamaktadır.

Uygulama kolaylığı nedeniyle enjeksiyon için bir sağlık kurumuna gitme gereği yoktur. Tedavi sırasında birkaç günde bir kontroller yapıldığı için kişiyi işinden alı koymaz. Ayaktan yapılan bir tedavidir ve tedavi sırasında hiçbir aşamasında hastanede yatış gerekmez. Bu nedenle tedavi süresince eşler günlük hayatlarına ve işlerine devam edebilir. Yumurta keseleri yani folliküller büyüdükçe bir miktar kasık ve bel ağrısı olabilir. Yumurta toplama işlemi anestezi altında yapıldığı için işlem süresince ağrı hissi olmaz ve işlemden sonra ağrı kesici ile rahatlayacak düzeyde ağrı hissi olsa da günler içinde karındaki gerginlik ve ağrı hissiyatı azalır.

Tedavi sırasında eşlere tavsiyem, bizim direktiflerimize harfiyen uymaları, kendilerini akışa bırakmalarıdır. Ne kadar dingin ve rahat olurlarsa tedavi süreci o kadar kolay ilerler ve stres seviyeleri daha düşük olur. Bu da gebelik oranlarını olumlu etkiler.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ KAÇ DEFA DENENEBİLİR?

Tüp bebek tedavisi için sayı sınırlaması bulunmamaktadır. Kadın yaşı, muayene bulgusu uygunsa, erkekte sperm hücresi mevcut ise tüp bebek sınırsız sayıda denenebilir. Çünkü tüm dünya genelinde yaklaşık 45 yıldır yapılan tüp bebek tedavilerinde kullanılan ilaçların kadında rahim, meme ve yumurtalık kanseri riskini arttırıcı etkisi bulunmamaktadır.

DENEMELER ARASINDA NE KADAR SÜRE OLMALI?

 Tüp bebek tedavisinde eşler için seçilen yönteme göre tedavi şeması farklılık göstermektedir. Yumurta rezervi normal ya da düşük olan bir kadında, eğer yumurtalık uyarımı yapılan ay kan hormon düzeylerini, rahim iç duvarını ya da tüpleri ilgilendiren  engel yaratacak bir durum yoksa taze transfer yapılabilir. Yani embriyo transferi yumurta toplama yapılan siklusta yapılabilir.

Bu durumda eğer tedavi başarısızlıkla sonuçlanırsa, geride dondurulmuş embriyolar var ise gerekli kontroller yapıldıktan sonra  ilk adetle dahi dondurulmuş embriyo transferi için hazırlığa başlanabilir. Eğer dondurulmuş embriyo yoksa, yeni bir uygulama ve taze transfer planı yapılacaksa 1 ay ara verilip başlanması da düşünülebilir. Kadında yumurta sayısı fazla olduğunda, özellikle toplama sonrası 16’dan fazla yumurta elde edilirse, genetik tarama (PGT) yapma planı varsa, tüp bebek tedavisi sırasında rahim içinde bir sorun saptandı, beklenmedik bir kanama oldu, tüplerde hidrosalpenk saptandı ya da çatlatıcı iğne günü kan progesteron düzeyi yüksek saptandı ise o ay transfer yapılmayıp elde edilen embriyolar farklı tüplerde dondurulabilir.

Bu durumda yumurta toplama sonrası başlayacak ilk adet kanaması ile dahi, muayene ve hormon değerlendirmesi uygunsa dondurulmuş embriyo transferi hazırlık protokolüne başlanabilir.

TÜP BEBEK BAŞARISIZLIĞININ NEDENLERİ NELERDİR?

Tüp bebek tedavisinde başarı şansı, eşlerin bireysel özelliklerine göre değişiklik göstermektedir. Tüp bebekte tedavi başarısını etkileyebilecek faktörler;

  • En önemli faktörlerden biri kadın yaşıdır. Kadın yaşının 38 özellikle 40 yaş üstünde olması durumunda üretilen yumurtaların kromozomal olarak sorunlu yani sağlıksız olma ihtimalleri artmaktadır. Buna bağlı olarak gebe kalma ihtimali ile oluşan gebeliğin düşükle kaybedilme riski artmakta ve canlı doğum ihtimali azalmaktadır. Aynı zamanda kromozomal anomaliye sahip, sağlıksız bebek riski de artmaktadır. Yani kadın yaşı ilerledikçe, benzer kalitede embriyo transferi ile gebelik şansı daha genç yaş kadına göre düşmektedir.

Tüp bebek tedavisi için üst yaş sınırımız, sonrasında canlı doğum şansı neredeyse kalmadığı için 45 yaştır.

  • Yumurtalık rezervi; Yumurtalıklardaki yumurta sayısına, yani bir kadının yumurtalık uyarımına vereceği çoklu yumurta geliştirme kapasitesine yumurtalık rezervi demekteyiz. Yumurtalık rezervinin iyi olması durumunda, tüp bebek tedavisi sırasında elde edilecek embriyo sayısı artacak ve transfer edilen embriyoya ilaveten dondurulacak kalitede embriyo elde etme ihtimali de yükseltecektir. Aynı zamanda blastokist aşamasında yani 5. gün embriyo transferi yapma ihtimalimizin artması, embriyolar arasından en iyi olanı seçebilme şansı sunacak ve gebelik oranlarını yükselecektir. Bu nedenle, yumurtalık rezervinin azlığının şiddeti nispetinde tüp bebekte başarı şansı olumsuz etkilenmekte ve tedavide transfere ulaşamama yani iptal riski yükselmektedir. Ancak elde edilen embriyonun tutunma oranı, rezervi iyi olan benzer özellikteki kadınlara yakın oranda olacaktır.
  • Embriyo transfer günü; Embriyo transferinin blastokist aşamasında yani 5. gün yapılmış olması, 3. gün yani klivaj evresi transfere göre gebelik şansını daha da arttırmaktadır. Çünkü blastokist aşamasında embriyo transferi ile, rahime tutunma ihtimali daha yüksek olan embriyoyu daha yüksek doğrulukla seçebilmekteyiz. Ancak elbette eğer seçme şansı yoksa embriyo transferi 3. gün de yapılabilir ve bu şekilde de gebe kalan çok hastamız bulunmaktadır.
  • Embriyo kalitesi; Transfer edilecek embriyonun kalitesi, gebelik oranları açısından önemli bir faktördür. Blastokist aşamasında transferlerde 3,4,5 ve A ya da B kaliteli embriyolar ile ve klivaj evresindeki transferlerde 3. Gün 7 ve 8 hücreli temiz embriyolarla gebelik şansı daha yüksek olacaktır.

Tüp bebek başarısına olumsuz etkisi olan faktörler;

    • Hidrosalpenx: Tüplerde tıkanıklık ve içi sıvı dolu tüp (hidrosalpenx) varlığında, tüpün içindeki sıvı rahim içine boşalarak embriyonun tutunma şansını azaltabilir ve oluşan gebelikte dış gebelik ve düşük riskini arttırabilir. Bu nedenle hidrosalpenx varlığında tüp alındıktan sonra embriyo transferi yapılması gebelik olasılığını arttıracaktır.
    • Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı; Daha önceki başarısız deneme sayısı arttıkça, özellikle 3 başarısız denemeden sonra yeni bir uygulama ile gebe kalma ihtimali azalabilmektedir. Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olanlarda özellikle tüplerde sorun olmadığından, rahim içi ile ilgili bir patoloji olmadığından emin olunması ve gerekli görülen hallerde kromozom analizi yapılması planlanabilir.
    • Rahime ait faktörler; Rahim iç duvarı inceliği, rahim içi yapışıklık, polip ya da rahim içine baskı yapan myoma uteri varlığında  tüp bebek tedavisi sonrasında gebelik sonuçları olumsuz etkilenecektir.
    • Sigara kullanımı: Yoğun sigara kullanımı durumunda, sigaranın genel sağlık zararları yanında tüp bebek uyarımı sonucunda elde edilecek yumurta sayısı azalacaktır. Bu nedenle tüp bebek tedavisine başlayacak hastalarımıza sigarayı bırakmalarını tavsiye ederiz.
    • Obezite: Kilo fazlalığı durumunda tüp bebek tedavisi ile dahi sonuçlar olumsuz etkilenebilmektedir. Hatta yapılan bir çalışmada, 500.000 tüp bebek siklusu değerlendirildiğinde, obezite sınırında kilo fazlalığı olan kadınlarda, tüp bebek tedavisi sonrasında gebelik ihtimalinin %6, canlı doğum ihtimalinin de %13’ler civarında azaldığı saptanmıştır.

Dahil olduğumuz çok merkezli olarak yapılmış olan bir çalışmada sonuçlarımızı yayınladık ve gördük ki gebe kalma potansiyelini kadın yaşı ve yumurtalık uyarımına alınan yanıt belirgin olarak etkilemekte (16, 17, 18, 19). Bu vesile ile yeri gelmişken belirtmeliyim ki, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de öyledir ki tüp bebek tedavisinde başarıyı eşlerin bireysel özellikleri kadar, uygulamayı yapan hekimin bu alandaki deneyimi, bilgi birikimi, yetkinliği, tüp bebek tedavisinin yapıldığı laboratuvarın koşulları ile kullanılan malzeme kalitesi de belirgin olarak etkilemektedir.

TÜP BEBEK (IVF) TEDAVİSİ RİSKLERİ NELERDİR?

 Tecrübeli ellerde yapılan tüp bebek tedavisi sonrasında komplikasyon riski oldukça düşüktür. Komplikasyonlar daha çok yumurtalık uyarımına bağlı ya da yumurta toplama işlemine bağlı olarak görülebilir. Bunlar arasında;

  • Aşırı Uyarım Sendromu (OHSS)
  • Karın içine kanama
  • Enfeksiyon
  • Vücutta pıhtı oluşumu
  • Allerjik reaksiyon
  • Anesteziye bağlı komplikasyon,
  • Yumurtalığın kendi sapı etrafında dönmesi ve kanlanmasının bozulması (torsiyon) sayılabilir.

Mevcut komplikasyonlar arasında aşırı uyarım sendromu (OHSS) özellikle önemlidir. Çünkü şiddetli OHSS varlığında vücutta göğüs ve karın boşluğunda sıvı toplanma, pıhtı oluşma riski, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma hatta ölüm riski oluşabilir. Elbette uygulamayı yapan hekimin tecrübesi, kullanılacak ilaç doz ve şeması, tedavi planının kişiye özel yapılması OHSS riskini belirgin olarak azaltacaktır.

Ben de hastalarımda tedaviye başlamadan önce muayene bulguma göre uygun tedavi tipini seçiyor, ilaç şema ve dozunu yumurtalık rezervine, boy, kilo ve yaşa göre belirliyor ve özellikle yumurta rezervi fazla olan hastalarımda tedaviyi 2 basamaklı yaparak önce embriyo elde edip dondurma, ardından başka bir ay rahim içini hazırlayıp donmuş embriyoyu çözüp nakletme şeklinde bir uygulama ile OHSS riskini yoka yakın orana düşürebilmekteyim (20, 21, 22).

Yumurta toplama işlemi sonrasında karın içine kanama ve enfeksiyon riski tecrübeli ellerde yoka yakındır. İşlem sırasında teknik esaslara uyulması, büyük damar yapıları zedelenmeden yumurtalığa direk girilmesi, idrar torbası ve barsaklara dikkat edilmesi, olabildiğince yumurtalığa tek girişle toplamanın yapılması bu komplikasyonların görülme riskini önemli ölçüde azaltacaktır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?

Tüp bebek tedavisi sırasında kadın ve erkeğin yaşam şekline dikkat etmesi önemlidir. Akdeniz mutfağı ağırlıklı beslenmek, yani meyve ve sebzeden zengin, protein içeren zeytin yağlı yapılmış yemeklerin tüketilmesi, karbonhidrattan, işlenmiş gıdadan, paketli, katkı maddeli hazır gıdalardan uzak durulması gebelik şansını olumlu etkilemektedir. Tedavi süresinde alkol ve sigaradan uzak durulması, toxoplazma enfeksiyonu riskine karşı etin iyi pişirilerek yenmesi, yeşilliklerin iyi yıkanması da önemlidir. Aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmalı ve yoğun kafein tüketilmemelidir. Elbette bu süreçte stresten uzak durulması da önemlidir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE ERKEKLER VE KADINLAR İÇİN YAPILAN TESTLER NELERDİR?

 Tüp bebek tedavisi öncesinde kadının gebeliğe hazır olup olmadığını tespit etmek önemlidir. Bu kapsamda enfeksiyon tarama testlerinin yapılmasını ( Hepatit testleri, TORCH grubu testler, tam kan sayımı, şeker ve tiroid hormon düzeylerinin ölçümü ve bazı vitamin değerlerinin kontrolü) öneririz. İlaveten eğer kadında tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü varsa kromozom analizi yapılması ve pıhtılaşma testlerine bakılması da düşünülebilir. Rahim tüp filmi (HSG) çekilmesi her kadında mutlak gerekli değildir.

Eğer karından ameliyat öyküsü varsa, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü, çikolata kisti, ultrason değerlendirmesinde tıkalı, sıvı dolu tüp (hidrosalpenks) şüphesi, geçirilmiş rahim, tüp yumurtalık enfeksiyonu (pelvik inflamatuar hastalık-PID) varsa yapılabilir. Aksi halde zorunlu değildir. Yakın zamanda kullanıma giren 3 boyutlu ultrasonlar sayesinde rahim içini gebeliğe engel yaratabilecek oluşumlar, polip, miyom, doğuştan anomaliler açısından değerlendirebilmekteyiz. Bu değerlendirme sonrasında bir problem saptanmazsa histeroskopi yapılma gereği de olmamaktadır. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki rahime çizik atma gibi müdahalelerin gebelik şansını arttırıcı etkisi bulunmamaktadır (23). Erkekte ilk değerlendirme sperm analizi yapılmasıdır.

Sperm analizinde sperm ve hareketliliğin değerlendirilmesi, döllenme sorunu öyküsü olanlarda morfolojik değerlendirme yapılarak spermlerin dış görünümleri (baş, boyun, kuyruk yapıları) açısından değerlendirilmesi planlanabilir. İlaveten sperm sayısı 5 milyon altında olan ya da azospermisi olan erkeklerde ve eşinde tekrarlayan düşük öyküsü olanlarda kromozom analizi yapılması uygun olacaktır. Azospermi varlığında hormonal değerlendirme ve ilave genetik testler yapılması da planlanabilir.

AŞILAMA (IUI) NEDİR?

Aşılama tedavisi, kadında ilaç tedavisi ile 1-2 yumurta gelişimi sağlandıktan sonra, tam yumurtlama zamanında eşin ürettiği spermin yıkanıp rahim içine nakledilmesidir. Amaç yumurtlama zamanında yumurta ile spermin karşılaşma ihtimalini arttırmaktır. Aşılama tedavisinde ilk basamak yumurtlamanın sağlanmasıdır. Bu amaçla kadının yaşına, muayene bulgusuna ve yumurtalık rezervine göre öncelikle yumurta gelişimi sağlanır.

Hapla ya da günlük iğne türevi ilaçlarla yumurta gelişimi sağlanabilir. Geliştirilen yumurta kesesi istenen boyuta gelince çatlatıcı iğne yapılıp, yumurtlama zamanında sperm yıkanır, hareketli spermler konsantre bir halde rahim içine enjekte edilir. Böylece yumurtlama sonrası tüpe geçen yumurtanın spermlerle karşılaşma ve döllenme ihtimali arttırılır. Aşılama işleminden 14 gün sonra da kanda gebelik testi ile gebelik olup olmadığı anlaşılabilir. Aşılama işlemi sonrasında destek amaçlı ilaçlar da kullanılabilir.

AŞILAMA TEDAVİSİ KİMLERE ÖNERİLİR?

Aşılama tedavisi kendiliğinden yumurtlaması olmayan polikistik over sendromu gibi durumlarda,  açıklanamayan infertilite varlığında, vajinismus ya da ereksiyon problemine bağlı cinsel işlev bozukluğu olan eşlerde, hafif şiddette endometriozis, hafif düzeyde sperm sayı ve hareket düşüklüğü varlığında yapılabilir. Aşılama tedavisini kadın yaşı 35 yaş sonrasında, gebe kalamama süresi uzun olan eşlerde daha düşük başarı şansı olacağı için önermiyorum.

AŞILAMA TEDAVİSİNİN TÜP BEBEK TEDAVİSİNDEN FARKI NEDİR?

Aşılama tedavisinde kullanılan yumurta geliştirici ilaçlarla 1 ya da 2 yumurta gelişimi sağlanır ve istenen boyuta ulaşınca yapılan çatlatıcı iğne ardından, yumurtlama zamanına uyan saatte sperm yıkanıp, hareketli olanlar seçilerek rahim içine nakledilir.

Aşılamada gebelik için yumurtlama sonrası atılan yumurtanın tüpe geçmesi, olgun kalitede olması, rahim içine enjekte edilen spermlerin tüpe kadar ulaşması, yumurtayı dölleyebilir kalitede olması, döllenen yumurtanın bölünerek embriyo haline gelebilmesi ve ardından birkaç gün sonrasında rahim içine gelerek tutunması gerekir. Bu basamaklarda sorun olup olmadığını tespit edeceğimiz bir yol bulunmamaktadır. Bu nedenle açıklanamayan infertilitesi olan yani kadın ya da erkeğe ait bir sorun olmadığı halde gebeliği elde edememiş eşlerde, 30 yaş altında aşılama ile gebelik şansı %17 civarında olabilmektedir.

Yumurtlama sorunu olan yani poliksitik over sendromu olanlarda ise aşılama ile gebelik şansı yine 30 yaş altında %23-25 olmaktadır. Tüp bebek tedavisinde ise günlük kullanılan iğne şeklinde ilaçlarla kontrollü bir şekilde daha fazla yumurta kesesi büyütülür. İstenen boyuta ulaştıklarında çatlatıcı iğne yapılır ve yumurtlama gerçekleşmeden hafif anestezi altında vajenden ilerletilen iğne yardımı ile yumurtalar toplanır. Yumurtaların etrafındaki hücreler eritilir ve mikroskop altında değerlendirilerek olgun olanların her biri, seçilmiş olan iyi kalitedeki bir spermle mikroenjeksiyon yöntemi ile birleştirilir.

Ertesi yapılan değerlendirme ile döllenmiş olan yumurtalar tespit edilir ve takibe alınır. Döllenen yumurtalar bölünüp embriyo haline gelirler ve oluşan embriyoların kaliteleri günlük takiplerle değerlendirilir. Embriyo sayı ve kalitesi müsaade eden eşlerde embriyolar blastokist aşamasına kadar takip edilir ve uygun kaliteye ulaşanlar transfer ve dondurma için seçilir. Tüp bebek tedavisinde, aşılamada takip ve kontrol edemediğimiz pek çok basamak kontrolümüz altında olduğu için, en sağlıklı gelişim gösteren ve kaliteli olan embriyoyu seçip naklediyoruz. Bu nedenle 30 yaş altında, blastokist aşamasında embriyo transferi ile gebelik şansı %58-60’lara ulaşmaktadır. Yani tüp bebek tedavisi ile başarı şansı aşılama tedavisine göre 3-4 kat fazla olmaktadır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ SONRASINDA DOĞAN BEBEKLE, KENDİLİĞİNDEN ELDE EDİLMİŞ GEBELİKTEN DOĞAN BEBEK ARASINDA FARK VAR MIDIR?

Tüp bebek gebelikleri en az kendiliğinden elde edilmiş gebelikler kadar emniyetlidir. Gebelikte bebek açısından büyük ve küçük anormallik riski benzerdir. Ancak tüp bebek tedavisinde 2 embriyo nakledilen hastalarda ikiz gebelik riski yükselmektedir. İkiz gebeliğe bağlı olarak ta düşük riski yükselmekte, anne adayında gebelik şekeri ve tansiyon yüksekliği görülme riski artmakta ve erken doğum riski olabilmektedir.

Bu nedenle tüp bebek tedavilerinde amaç tekiz gebeliğe ulaşmak olmalıdır. Bu kapsamda üremeye yardımcı tedavi uygulamaları ve üremeye yardımcı tedavi merkezleri hakkında yönetmelik uyarınca transfer edilecek embriyo sayısına sınırlama getirilmiştir. Kadın yaşı 35 yaş altında olan eşlerde ilk 2 uygulamada tek embriyo, 35 yaş üstünde ya da 2 uygulamadan sonra yapılan uygulamalarda 2 embriyo nakledilme koşulu getirilmiştir. Deneyimlerimiz de gösteriyor ki, genç yaş grubunda, tek kaliteli blastokist aşamasında embriyo transferi ile gebelik şansı %55-60’lar civarında olmaktadır.

AŞILAMA MI YOKSA TÜP BEBEK Mİ SEÇİLMELİ?

Gebe kalmakta sorun yaşayan eşlerde tedavi seçimi kişiye özel yapılmalıdır. Kadının yaşına, yumurta rezervine, gebe kalamama süresine, gebe kalamama nedenine ve erkeğin sperm değerlerine göre planlanmalıdır. Aşılama tedavisi 30 yaş altında olan, kendiliğinden yumurtlamakta sorun yaşayan, en azından 1 tüpü açık ve sperm değerleri normal olanlarda deneme ayı başına %23-25 gebelik şansı verirken, 35-38 yaş üstünde, yıllardır gebelik olmamış açıklanamayan infertil olan bir ailelerde %10’nun altında gebelik şansı sunmaktadır.

Ancak bu yaş grubunda 2 tane iyi kaliteli blastokist aşamasında embriyo transferi ile gebelik ihtimali %50-55 civarına ulaşmaktadır. Bu nedenle ben günlük pratiğimde gebe kalma şansı düşük olduğu için 35 yaş üstünde aşılama tedavisini önermiyorum. Çünkü bu grup hastada tüp bebek ile gebelik şansı aşılama tedavisine göre en az 3-4 kat daha yüksek olmaktadır.

HİSTEROSALPİNGOGRAFİ (HSG) NEDİR?

Histerosalpingografi (HSG), rahim ağzından verilen kontrast madde yardımı ile rahim iç boşluğunun ve tüplerin geçirgenliğinin değerlendirilmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Gebe kalmakta sıkıntı çeken her kadında mutlak yapılması zorunlu değildir ancak rahim içinde anomali şüphesi varsa, karından cerrahi öyküsü varsa, ultrasonda hidrosalpenks yani ucu tıkalı içi sıvı dolu tüp şüphesi bulunuyorsa ya da çikolata kisti varsa, dış gebelik öyküsü varsa yapılması planlanabilir.

HSG rahim ve tüplerin iç yapısı hakkında bilgi vermektedir. Karın içinde yapışıklık olup olmadığını göstermez. Bu nedenle tüp içinden verilen kontrast madde geçerek karın içine dökülüyor olsa da yani tüp açık olarak değerlendirilse de bu her zaman karın içinde tüp-yumurtalık anatomik ilişkisinin sağlıklı olduğunun göstergesi değildir.

LAZERLE YUVALAMA NEDİR?

Embriyonun etrafındaki zar yapıya zona pellucida denilmektedir. Embriyo 5. güne ulaştığında bu zardan sıyrılarak çıkar ve  ardından  rahime tutunabilir. Doğal bir ayda kendiliğinden gerçekleşen bu sürecin  laboratuvar koşullarında embriyolog tarafından embriyo zona tabakasına yapılan delik açma ya da inceltici girişimlerle kolaylaştırılmasına  assisted hatching denilmektedir.

Bu işlem lazer yardımı ile yapılırsa da lazerle yuvalama olarak isimlendirilmektedir. Böylece embriyonun bu tabakadan çıkışının kolaylaştırılması ve rahim içine tutunma şansının artması hedeflenmektedir. Ancak lazerle yuvalamanın her olguda gebelik şansını olumlu etkilediğine dair yeterli veri yoktur. Zona tabakası kalın olan embriyolarda ya da tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı durumunda yapılması düşünülebilir.

BLASTOKİST TRANSFERİ NEDİR?

Yumurta toplama işleminden sonra, olgun olan her bir yumurta içine bir sperm hücresi enjekte edilir. Mikroenjeksiyon ismini verdiğimiz bu yöntem sayesinde yumurtaların döllenmesi sağlanır. Yumurta toplamanın ertesi günü 1. gün olarak kabul edilir ve ardından oluşan embriyolar ilerleyen günlerde gelişimleri ve kaliteleri açısından değerlendirilir. 5. ve 6. güne ulaşan embriyolar blastokist olarak değerlendirilir.

Hatta uygun olgularda embriyolar 7. güne kadar da takip edilebilirler. Blastokist aşamasında embriyo artık 250-300 civarı hücreye ulaşmıştır ve bebeği oluşturacak kısım yani inner cell mass ile bebeğin eşini oluşturacak kısım yani trofoektoderm tabakası ayrımlaşmıştır. Blastokist aşamasına ulaşmış olan embriyonun transfer edilmesine blastokist transferi denilmektedir. Üçüncü gün iyi kaliteli olan embriyoların ancak %45-48’i iyi kaliteli blastokiste dönüşebilmekte, embriyoların bir kısmı bu gelişimi devam ettirememekte ve duraksamaktadır. İyi kaliteli blast aşamasındaki embriyoların rahim içine tutunma ihtimali yüksek olmaktadır.

EMBRİYO TRANSFERİ NEDİR?

Tüp bebek yöntemi ile elde edilen embriyoların rahim içine nakledilmesine embriyo transferi denilmektedir. Bu amaçla öncelikle vajene yerleştirilen spekulum ile rahim ağzı görüntülenir. Ardından birkaç kez serum ile ıslatılmış spanç yardımı ile nazikçe rahim ağzı silinir.

Özel yıkama sıvısı ile rahim ağzı yıkanabilir. Amaç transfer sırasında geçilirken içinde embriyo bulunan kataterin ucunun kirlenmesinin önlenmesidir. Ardından öncelikle deneme kateteri ile rahim ağzından rahim içine geçiş kontrol edilir. Ardından embriyoloğun hazırladığı embriyo yüklü kateter ile rahim içine girilerek embriyo rahim içinde hedeflenen alana transfer edilir. Rahim pozisyonunun düzelmesi için transfer işlemi sırasında hastamızın idrara sıkışık olması faydalı olmaktadır. İşlem 2-3 dakikalık bir süreç olup, transfer sırasında karından yapılan ultrason ile rahim içine ilerletilen kateterin görülerek, istenen uygun yere nakil yapılması başarı şansını arttırmaktadır.

Çünkü transfer işlemi tüm emeklerin sonuçlandığı en önemli basamaktır ve transfer ne kadar nazikçe yapılırsa gebelik şansı o kadar yüksek olmaktadır. Yapılan bilimsel çalışmalar göstermektedir ki, transfer sırasında kateterde kan bulaşığı olması, zorlanarak transfer yapılması ya da kateter ucunun kirlenmesi, enfekte olması gebelik şansını düşürmektedir (24, 25, 26).

MİKROENJEKSİYON (ICSI) NEDİR?

Mikroenjeksiyon, tüp bebek tedavisinde döllenmeyi sağlayan yöntemlerden biridir. Başlangıçta özellikle sperm sayısı çok kısıtlı olan hastalarda kullanıma başlanmış olsa da günümüzde gebe kalamama nedeninden bağımsız olarak her hastada kullanılmaktayız. Çünkü döllenme oranı invitro fertilizasyon (IVF) yöntemine göre daha yüksek olmaktadır.

MİKROENJEKSİYON (ICSI) NASIL YAPILIR?

Mikroenjeksiyon (ICSI) yönteminde her bir sperm  olgun bir yumurtanın içine enjekte edilir. Yardımla üreme tekniklerinde en etkin şekilde döllenmeyi sağlayan yöntemdir. Öncelikle ejekülat sıvısından ya da cerrahi yolla sperm elde edildi ise alınan doku örneğinden sperm toplanır. Ardından yumurta etrafındaki hücreler ayrıştırılır ve mikromanipülatör cihazı yardımı ile, mikroskop altında her bir yumurta içine nazikçe 1 sperm enjekte edilir.

İLAÇSIZ TÜP BEBEK TEDAVİSİ (IVM) NEDİR?

İlaçsız tüp bebek, uyarım yapılmamış ya da birkaç gün düşük doz yumurta büyütücü ilaç kullanımı sonrasında  yumurtalıklardan elde edilen olgun olmayan yumurtaların laboratuvar ortamında özel kültür sıvılarında olgunlaştırılması ile uygulanan bir tekniktir. Kullanımı sınırlıdır.

Özellikle polikistik over sendromu varlığı gibi over rezervi çok fazla olan kadınlarda aşırı uyarım sendromundan korunmak (OHSS) için, hormon duyarlı kanser tanısı olanlarda sağlığı riske etmemek için (meme kanseri vb) ve zamanın kısıtlı olduğu, yumurtalıklara zarar verebilecek  kemoterapi, radyoterapi gibi kanser tedavisine başlanacak hastalarda uygulanması düşünülebilir. Ancak etkinliği ve başarı oranı klasik uygulamaya göre daha düşüktür.

TESTİS BİYOPSİSİ NEDİR?

Erkeğin boşalma sıvısında sperm hücresi görülmemesine azospermi denilmektedir. Bu durumda sperm elde edebilmek için cerrahi yöntemlere gerek duyulmaktadır. Çünkü testis dokusu içinde çok az sayıda sperm üretimi olduğunda dışarıya atılacak miktara ulaşamayabilmektedir.

Bu durumda testis dokusuna yapılan kesiden alınan  parçalar mikroskop altında incelendiğinde sperm hücresi bulunabilmektedir. Bu yönteme micro-TESE denilmektedir. Mikroskop altında testis dokusu değerlendirilerek dolgun olan tübüller tespit edilir ve buralardan çok ufak boyutlarda biyopsiler alınarak incelenmek üzere  laboratuvara iletilir. Azospermi varlığında, ilk kez yapılan TESE uygulamasında sperm bulunma ihtimali %50-55 civarında olmaktadır. Yaklaşık 30-45 dakika süren TESE işlemi lokal anestezi ile de yapılabilse de biz hastalarımızın konforunu arttırmak için işlemi hafif bir anestezi altında planlamayı tercih ediyoruz.

PESA NEDİR?

Her iki testisin üzerindeki sperm depolanması ve olgunlaşmadan sorumlu epididim içinden ince bir iğne yardımı ile sıvı alınarak sperm elde edilme yöntemidir.

TESA NEDİR?

Testis içinden bir iğne ile girilerek ufak parça alınması işlemidir. Bu yöntemle elde edilen spermlerle mikroenjeksiyon (ICSI) yapılarak yumurtanın döllenmesi sağlanabilir.

ANTİMÜLLERİEN HORMON (AMH) TESTİ NEDİR?

Antimüllerien hormon (AMH), yumurtalıklarda yer alan 2-9 mm boyutundaki antral follikül dediğimiz yumurta keselerinden salgılanan bir hormondur ve yumurtalık içerisinde mevcut yumurta sayısının bir göstergesidir. Adetin 3. günü bakılan FSH testine kıyasla, adet döngüsünün herhangi bir gününde yapılabilir ve adet döngüsü içinde ya da sikluslar arasında düzeyde değişiklik çok minimal düzeydedir. Yaş ilerledikçe, yumurtalık içinde yumurta sayısının azalmasına bağlı olarak AMH düzeyi de düşer. 2-4 ng/ml olması rezervin iyi olduğunu gösterirken, 1.5 ng/ml altındaki değerler rezerv azlığını düşündürür. Polikistik over varlığında da genellikle düzey 4 ng/ml’nin üstündedir.

TÜP BEBEK VE bHCG

Tüp bebek tedavisi sonrasında blastokist aşamasında embriyo transferinden 9, 3. Gün embriyo transferinden 11 gün sonra kanda gebelik testi yapılarak gebelik varlığı anlaşılabilir. Kanda gebelik testinde bakılan hormonun adı bhCG dir. İlk test gününde değerin 5 mIU/ml olması pozitif kabul edilse de 30’un üstündeki değerler daha güven vericidir.

SPERM ALINMASI NASIL YAPILIR?

Tüp bebek tedavisinde yumurtanın döllenmesi için kullanılacak sperm yumurta toplama günü baba adayının mastürbasyon yolu ile ürettiği örnekten özel hazırlık sonrasında seçilerek kullanılır. Baba adayının yumurta toplama günü 1-2 günlük cinsel perhizli olması sperm kalitesi ve hareketlilik  açısından en iyi sonucu verecektir. Eğer baba adayında menide yeterli sperm yoksa ya da azospermi söz konusu ise sperm elde edilmesi için cerrahi yöntemlere başvurmak gerekebilir. Bu amaçla mikroskop altında testislerden biyopsi alma işlemi TESE ya da PESA yapılabilir.

SPERMİN DONDURULARAK SAKLANMASI

Ülkemizde Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik’ uyarınca erkekte belli koşullar varlığında sperm hücresi dondurularak saklanabilir. Sperm dondurmaya müsaade edilen durumlar;

  • Cerrahi yöntemlerle sperm elde edilmesi halinde,
  • Kemoterapi ve radyoterapi gibi gonad hücrelerine zarar veren tedaviler öncesinde,
  • Üreme fonksiyonlarının kaybedilmesine yol açacak olan ameliyatlar (testislerin alınması ve benzeri) öncesinde,
  • Çok az sayıda sperm olması (kriptozoospermi) durumunda

Bu koşullar varlığında sperm dondurulması gelecekte bebek isteği olduğunda ihtiyaç halinde kullanılabilmesine olanak sağlayacaktır.

YUMURTA NASIL TOPLANIR?

Tüp bebek tedavisinde yumurta toplama işlemi, vajene yerleştirilen prob üzerinden ilerletilen iğne yardımı ile yumurtalık içine girilerek gerçekleştirilir. Yumurtalık içinde büyümüş olan yumurta keselerinin içindeki sıvı iğne yardımı ile boşaltılarak bir tüpe aktarılır ve laboratuvara incelenmesi için gönderilir.

Alınan sıvı içerisinde yumurta olup olmadığı embriyolog tarafından mikroskop altında yapılan değerlendirme ile anlaşılır. İşlem yaklaşık 10-15 dakika sürer ve  hafif anestezi altında yapılmaktadır. Böylece işlem süresince hastamızın ağrı hissi olmamaktadır. Yumurta toplama işlemi sonrasında hastamız 30-45 dakika dinlendikten sonra kliniğimizden ayrılabilmektedir. Yumurta toplama işlemi anestezi altında yapıldığı için işlem günü araba kullanılmaması, bıçak, makas gibi delici kesici alet kullanılmaması ve duş alınmaması emniyetli olacaktır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ KAÇ GÜN SÜRER?

Tüp bebek tedavisinde, eşlerin bireysel durumuna göre  farklı uygulamalar söz konusu olabilir. Eğer yumurtalık uyarımı yapılacak olan ay embriyo transferi yapılması da planlanıyorsa tüp bebek tedavisi adetten itibaren yaklaşık 2.5 haftada tamamlanabilir. Ancak o ay elde edilecek embriyolar aşırı uyarım sendromu (OHSS) riski, embriyo biriktirme, gebetik tanı-tarama (PGT) gibi amaçlarla dondurulacaksa adetten itibaren yaklaşık 12-13 günde yumurta toplama yapılır ve ardından laboratuvar süreçlerine devam edilebilir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE BAŞARI ORANI

 Tüp bebek tedavisinde başarı oranı birkaç faktöre bağlıdır. Bunlar;

  • Kadın yaşı,
  • Yumurtalık rezervi
  • Transfer edilen embriyo günü ve kalitesi
  • Gebeliğe engel yaratabilecek rahim ya da tüplere ait ilave bir sorun olup olmaması
  • Sperm kaynağı (ejekülat ya da cerrahi yolla elde edilen sperm)
  • Doktor tecrübesi
  • Laboratuvar koşullarıdır.

Tüp bebek tedavisinde başarı oranlarını belirleyen en önemli faktörler kadın yaşı ve yumurtalık rezervidir. Çünkü biliyoruz ki kadında yaş ilerledikçe üretilen yumurtaların bölünme aşamasında hatalı kromozomal içeriğe sahip olma riskleri artmaktadır. Bu nedenle de doğal süreçte de tüp bebek tedavisinde de gebelik oranları kadın yaşı ilerledikçe azalmaktadır. İlaveten yumurta sayısında da yaş ilerledikçe azalma olmakta ve bu da gebe kalma şansını rezerv azlığı düzeyinde etkilemektedir.

30 yaş altında, iyi kaliteli blastokist aşamasında embriyo transferi ile gebelik şansı %58-60’lara kadar yükselmektedir. 35-38 yaş aralığında 2 kaliteli blastokist aşamasında embriyo transferi ile gebelik ihtimali %50-55’ler civarında olabilmektedir. 40 yaş sonrasında her ilave yaş gebelik şansını belirgin düşürmekte ve 40-42 yaş aralığında 2 kaliteli blastokist aşamasında embriyo nakli ile gebelik oranı %25-35 civarında olabilirken 45 yaş sonrasında neredeyse yoka yakın düzeylere düşmektedir.

Ancak 40 yaş üstünde preimplantasyon genetik tarama (PGT-A) yöntemi ile embriyonun kromozomal durumu taranarak sağlıklı embriyo elde edildiği takdirde tek sağlıklı embriyo transferi ile 40 yaş üstünde dahi gebelik oranları %70-74’e yükselmektedir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ SONRASINDA DÜŞÜK İHTİMALİ

Her gebelikte, özellikle bebeğin kalp atışları görülene kadar belli oranlarda, gebeliğin düşük ile kaybedilme riski vardır. Gebelikte düşük riski özellikle kadın yaşından, tiroid ya da şeker metabolizmasını etkileyen metabolik sorun varlığından, bebeğin sağlıksız olmasından, kadın ya da erkekte kromozomal anomali varlığından, rahime ait doğuştan var olan anomalilerden (rahim içi perde, tek boynuzlu rahim vb) ve rahim içine bası yapan polip ve miyom gibi oluşumlardan etkilenebilmektedir.

Kadın yaşı ilerledikçe oluşan gebelikte bebekte kromozomal anomali riski yükseleceği için düşük riski de artmaktadır. Yirmi yaşında  gebeliğin düşükle kaybedilme riski %9 civarında iken, 30 yaşında %17, 35 yaşında %20, 40 yaşında %40, 45 yaşında ise %80 olmaktadır. Tüp bebek tedavisi sonrasında elde edilen gebeliklerde düşükle kaybedilme riski, aynı yaş döneminde kendiliğinden elde edilmiş bir gebelikten farklı değildir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ ERKEN MENAPOZA SEBEP OLUR MU?

Her kadın, bir adet döngüsü içerisinde bir yumurta yumurtlarken, rezervi nispetinde bazı yumurtaları da kaybeder. Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar yardımı ile o ay zaten kaybedilecek olan yumurtalar büyütülür. İleriki aylarda kullanılacak olan yumurtaların büyütülmesi söz konusu değildir. Bu nedenle de tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar yumurtalık rezervinde hızlı tükenmeye sebep olmazlar ve erken menapoz riski oluşturmazlar.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE (IVF) YAŞ SINIRI

Kadında yaş ilerledikçe hem yumurta sayısı azalmakta hem de üretilen yumurtaların sağlıksız, sorunlu olma riskleri artmaktadır. Bu nedenle de bir kadının gebe kalma potansiyeli yaşından çok etkilenmektedir. Gebe kalma oranlarının en yüksek olduğu yaşlar 20’li yaşlar iken, 30’lu yaşlardan itibaren gebelik ihtimali yavaş yavaş azalmakta ancak en belirgin etkilenme 38 özellikle 40 yaşından sonra olmaktadır.

Üretilen yumurtalarda ister kendiliğinden ister tedavi sonrasında olsun, kromozomal anomali riski 38 yaş civarında %50-55 iken 45 yaşında %90’lara ulaşmaktadır. 46 yaş itibari ile de neredeyse %100 olmaktadır. Bu nedenle kişi düzenli adet olsa da , yumurta ve embriyo elde edilse de gebelik ve daha önemlisi doğum ihtimali yoka yakın olduğu için 46 yaş ve sonrasında tüp bebek yapılmasını önermiyorum (27).

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE GENETİK TARAMA (PGT)

Preimplantasyon genetik tarama (PGT), tüp bebek yöntemi ile elde edilen embriyolardan hücre örneği alınarak kromozomlar ya da genetik hastalıklar açısından tarama yapılmasına olanak sağlayan bir yöntemdir. Böylece embriyo rahime nakledilmeden genetik yapısı hakkında bilgi sahibi olunabilir.

PGT Hangi Durumlarda Yapılabilir?

  • İnsanların yapı taşı kromozomlardır ve her insanda 46 kromozom bulunur. Kadın yaşı ilerledikçe özellikle 40 yaşından sonra üretilen yumurtaların koromozomal olarak sorunlu, sağlıksız olma riski artmaktadır. Bu nedenle elde edilen embriyoda da başta Down Sendromu olmak üzere pek çok aykırılığın görülme riski artmaktadır. Bu nedenle ileri kadın yaşı varlığında tüp bebek planlanan eşlerde embriyonun taranması amacıyla PGT yapılabilir. Bu amaçla yapılan ve anöploidi dediğimiz anormal kromozomal yapı varlığının taranmasının amaçlandığı PGT’ye PGT-A denilmektedir.
  • Erkek ya da kadında kromozomal sorun varlığında (kromozomlarda eksiklik, kopma, yerdeğiştirme vb) oluşan embriyolarda kromozom sayısında eksiklik ya da fazlalık olabilir. Bu durumda da PGT yapılarak embriyo transfer edilmeden kromozomal durumu anlaşılabilir. Bu amçla yapılan PGT işlemine PGT-SR denilmektedir.
  • Ailede genetik hastalık öyküsü varlığında, ailenin daha önce doğan çocuklarında genetik hastalık bulunması durumunda ya da eşlere yapılan taramada genetik hastalık taşıyıcılığı saptanması durumunda da elde edilen embriyoda hastalık taraması yapılabilir ve sağlıklı olan tespit edilerek hasta bebek doğumunun önüne geçilebilir. Bu amaçla PGT yapılmasına da PGT-M denilmektedir.

PGT Nasıl Yapılır?

PGT işleminin yapılabilmesi için öncelikle tüp bebek sürecinden geçilmesi ve elde edilen embriyoların blastokist aşamasına kadar ulaşabilmeleri gerekir. 5. ya da 6. güne kadar ulaşan ve belli bir kaliteye sahip embriyoların trofoektoderm tabakasından (dış hücre tabakası) yani bebeğin eşini oluşturacak olan kısımdan 3-5  hücre örneği alınır.  Ardından embriyolar tek tek dondurulur.

Alınan hücre örnekleri genetik laboratuvarına gönderilir ve analizin sonuçlanması beklenir. Genetik analiz sonuçlanınca her bir embriyonun kromozomal durumu ya da genetik hastalık açısından durumu raporlanır. Nakile uygun, sağlıklı embriyo tespit edilmesi durumunda istenilen ayda rahim içi hazırlanır ve dondurulmuş olan sağlıklı embriyo çözülerek transfer işlemi gerçekleştirilir.

PGT-A uygulamasının basamakları nelerdir?

 PGT-A uygulamasının basamaklarından kısaca bahsetmek gerekirse;

  • Öncelikle uygun ilaç tedavi şeması ile kadının yumurtaları büyütülür.
  • Yumurta keseleri uygun boyuta geldiği zaman çatlatıcı iğne yapılır ve yumurtalar hafif anestezi altında toplanır.
  • Her bir olgun yumurta içine 1 sperm enjekte edilerek mikroenjeksiyon (ICSI) yapılır ve ertesi gün döllenme durumları kaydedilir.
  • Blastokist aşamasındaki (5. ya da 6. güne ulaşmış olan) embriyolara, bebeğin eşini oluşturacak olan kısımdan (trofooektoderm) biyopsi yapılarak, embriyolar tek tek dondurulur.
  • Embriyodan alınan hücre örnekleri genetik laboratuvara gönderilir ve yapı taşlarımız olan tüm kromozomlar açısından (22 çift somatik ve ilaveten  X ve Y  cinsiyet kromozomları) taranır.
  • PGT-A sonucuna göre, kromozomal olarak normal olarak değerlendirilen embriyo bulunur ise, donma çözme uygulaması yapılarak sağlıklı olan embriyonun transferi planlanır.

PGT-A Yönteminin Avantajı Nedir?

İleri kadın yaşı varlığında embriyoların sağlıksız olma riski arttığı için gebe kalmak güçleşmektedir. Çünkü kromozomal olarak sorunlu olan embriyonun rahime tutunma ve gebelik oluşturma ihtimali daha düşük olmaktadır. İlaveten tüp bebek yönteminde elde edilmiş olan embriyo değerlendirilirken dış görünüşü embriyonun sağlıklılık ihtimali hakkında bilgi vermemektedir.

Bu nedenle embriyonun dış görünüşüne ya da gelişim evrelerine, bölünme dinamiğine bakarak sağlıklı olup olmadığı anlaşılamamaktadır (28). PGT-A tekniği sayesinde embriyodan alınan hücre örnekleri tüm kromozomlar açısından taranabilmekte ve sağlıklı olup olmadığı tespit edilebilmektedir

. 40-41 yaş aralığında embriyonun kromozomal olarak sorunlu olma riski %60’lara ulaşmakta ve 46 yaş itibari ile neredeyse %100 olmaktadır. PGT-A yöntemi sayesinde  doğru sayı ve dizilimde kromozomlara sahip embriyonun tespit ile kadın yaşı 40 yaş üstü olmasına rağmen gebelik ihtimali %70-74’lere kadar yükselmekte, bu yaşta %40’ları aşan düşük riski %8-10’lara gerilemekte ve eve canlı bebekle gitme ihtimali %50-55’ler ve üstünde olmaktadır. Ancak bu yöntem sadece sorun olup olmadığını tespit edebilmektedir. Şu an güncel teknoloji ile sorunlu olan embriyoda düzeltici bir işlem yapılamamaktadır. Ailenin bebeğe ulaşma süresi bu yöntemle klasik tüp bebek uygulamasına göre kısalmaktadır (29, 30, 31).

PGT Yöntemi Embriyoya Zarar Verir mi?

PGT yönteminde embriyodan hücre örneği blastokist aşamasında alınmaktadır. Bu aşamada embriyonun içinde bebeği oluşturacak kısım (iç hücre tabakası-inner cell mass) ve bebeğin eşini oluşturacak olan kısım (dış hücre tabakası-trofoektoderm) ayrımlaşmakta ve embriyo 250-300 hücreye sahip hale gelmektedir.

Bu nedenle bebeği oluşturacak iç hücre tabakasına dokunulmadan dış hücre yani trofoektoderm tabaksından örnek alınabilmektedir. Eski teknik olan 3. gün biyopsisinde 7-8 hücreli embriyodan 1 hücre alınmakta yani embriyonun toplam hacmine göre önemli bir kısmı alınmış olmakta idi ve genetik analiz ancak tek hücreden alınan veriye göre yapılmakta idi. Üstelik her kromozomun taranması da mümkün değildi. Bu nedenle 3. gün biyopsi yapılmış embriyolarda rahime tutunma ihtimali biyopsi yapılmamış embriyolara göre daha düşük olmaktaydı.

Ancak günümüz teknolojisi sayesinde hücre örnekleri blastokist aşamasında alınmakta, 250-300 hücreli embriyodan sadece 3-5 hücre alınmakta yani embriyo toplam hacmine göre daha az bir bölüm çıkarılmakta ve bebeği oluşturacak kısma dokunulmamaktadır. Genetik analiz verisi 3-5 hücreden alınabildiği için doğruluk oranı daha yüksek olmakta ve tüm kromozomlar taranabilmektedir. Tecrübeli ellerde ve uygun laboratuvar koşullarında yapılan PGT uygulamaları sonrasında gebelik şansında herhangi bir olumsuzlukla karşılaşılmamaktadır. Yani blastokist aşamasında biyopsi yapılması embriyoya zarar vermemektedir.

Biyopsi Yapılmadan Embriyonun Sağlıklı Olup Olmadığı Anlaşılamaz mı?

  Şunu çok net bilmekteyiz ki, laboratuvarda, çok kaliteli olarak değerlendirilen embriyolar dahi, kromozomal olarak sorunlu olarak saptanabilmektedir. Yani, embriyonun şekilsel olarak çok düzgün olması, kromozomal yönden sağlıklı olduğunun bir göstergesi değildir. Bu nedenle tüp bebek uygulama yaşı yükseldikçe, iyi kaliteli embriyo nakline rağmen gebe kalma şansı azalmakta ve oluşan gebeliğin düşük ile kaybedilme ya da anomalili bebek ile sonuçlanma riski artmaktadır.

PGT-M Yapılabilen Genetik Hastalıklar Hangileridir?

  • Talasemi,
  • Metabolik hastalıklar,
  • Duchenne müsküler distrofi ve diğer bazı kas hastalıkları,
  • Kistik fibrozis,
  • Spinal müsküler atrofi (SMA)
  • Orak hücreli anemi,
  • Tay sachs hastalığı
  • Hemofili ve
  • Kemik iliği nakli için HLA uyumlu embriyo seçimi gerekliliğidir.

Genetik hastalık tanısı amacıyla PGT-M yapılacak olan hastalarda, ilk basamak olarak, ailede bilinen, genetik hastalığa neden olan gendeki değişikliğin bölgesi saptanır ve ardından  tüp bebek uygulaması yapılarak, yukarıda PGT-A uygulamasında bahsettiğimiz basamaklardan geçilerek elde edilen embriyolardan biyopsi alınma süreci başlar. PGT-M ile tanı konabilen tek gen hastalıklarının sayısında her geçen gün artış olmaktadır.

HORMON İLAÇLARI KANSER YAPAR MI?

Tüp bebek tedavisi tüm dünyada 40 yılı aşkın süredir uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalar ve hasta sonuçları göstermektedir ki  kullanılan ilaçların ve deneme sayısının kadında rahim, meme, yumurtalık kanseri riskini arttırıcı etkisi bulunmamaktadır. Hatta geçirilmiş meme, rahim kanseri olan kadınlarda dahi özel tedavi yöntemlerimiz ile tüp bebek tedavisi yapabilmekteyiz.

HORMON İLAÇLARININ YAN ETKİLERİ

Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların belirgin bir yan etkileri yoktur. İlaçlara karşı allerji gelişme riski ise çok çok düşüktür. Yumurtalık uyarımı sırasında kullanılan ilaçlarla yumurtaların büyümesi sağlanır. Yumurta keseleri büyüdükçe de yumurtalık kapsülünde gerilme, hafif düzeyde kasık ve bel ağrısı olabilir.

Yumurta rezervi fazla olan, fazlaca yumurta gelişen hastalarda aşırı uyarım sendromu (OHSS) yani vücutta sıvı toplanması ve nefes darlığı riski oluşabileceği hatta şiddetli OHSS olgularında böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında etkilenme olabileceği için bu sorunla karşılaşmamak için belli sayının üzerinde yumurta varlığında taze transfer yapmayıp, kısa etkili çatlatıcı iğne kullanımı ile bu riskten uzaklaşmaktayız.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE BAŞARI ŞANSINI DEĞİŞTİREBİLECEK HERHANGİ BİR YAŞAM ŞEKLİ DEĞİŞİKLİĞİ VAR MI?

 Tüp bebek tedavisi sırasında kadın ve erkeğin yaşam şeklini düzene sokması önemlidir. Düzenli beslenmeye dikkat edilmeli, karbonhidrat bakımından kısıtlı, vitamin ve proteinden zengin akdeniz mutfağı ağırlıklı  beslenilmelidir.

Başta anne adayı olmak üzere baba adayı için de geçerli olmak üzere alkol ve sigaradan uzak durulmalıdır. Toxoplasmosis enfeksiyonu bulaşma riskine karşı yeşillikler çok iyi yıkanmalı, etler çok iyi pişirilmeli, aşısız kedi köpekten uzak durulmalıdır. Hijyenik olan, mevsim normali olan her gıda tüketilebilir. Fazla katkı maddeli gıdalar tüketilmemelidir.

Günde birkaç bardak kahve ya da çay içilebilir ancak yoğun kafein alımından kaçınılmalı, gazlı içecekler tüketilmemelidir. Günlük hayata devam edilebilir. Çalışılmasının bir sakıncası yoktur. Hafif tempoda spor da yapılabilir ancak aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmalıdır. Önerdiğimiz ilaçlar dışında eğer bir sağlık sorunu nedeniyle başka bir hekim tarafından bir ilaç önerilirse mutlaka kullanım emniyeti sorulmalıdır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ SIRASINDA VE EMBRİYO TRANSFERİ SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

Tüp bebek tedavisi sırasında günlük hayata devam edilebilir. Günlük aktivitenin, çalışılmasının tedavi sürecine olumsuz etkisi olmamaktadır. Ancak özellikle embriyo transferi sonrasında ilk birkaç gün önemlidir ve bu dönemde olabildiğince evde olunması ve dinlenilmesini tavsiye ederiz.

Sürekli yatak istirahati gerekli değildir. Oturmanın, ev içinde dolaşmanın, hafif hareketlerin bir sakıncası bulunmamaktadır. Tedavi süresince ve transfer sonrası dönemde size önerdiğimiz ilaçların eksiksiz bir şekilde kullanılması önemlidir. Özellikle transfer sonrası verilen ilaçlar embriyonun rahim içine tutunmasını arttırıcı destek ilaçlarıdır. Size önerdiğimiz ilaçlar dışında bir ilaç kullanma gereğiniz olursa emniyetli olup olmadığını mutlaka bize danışmalısınız.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE CİNSEL HAYAT

Tüp bebek tedavisi sırasında gelişen folliküller 13-14 mm’ye ulaştıktan sonra cinsel ilişki olması hem gelişen folliküllerde erken çatlama problemi yaratabileceği hem de ağrılı olabileceği için önermemekteyiz. Yumurta toplama işleminden sonra da 4-5 gün cinsel ilişki olmaması enfeksiyon gelişme riski açısından önemlidir. Ancak transfer sonrasında cinsel ilişki ile ilgili özel bir kısıtlamamız bulunmamaktadır. Gebelik oluştuğunda da eğer kanama ve düşük tehlikesi yoksa cinsel ilişkide bir kısıtlama bulunmamaktadır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ İLE GEBE KALANLAR NORMAL DOĞUM YAPABİLİR Mİ?

Gebeliğin tüp bebek yöntemi ile elde edilmiş olması gebelik takibi ya da doğum şekli açısından kendiliğinden gebelikten farklı bir yaklaşım gerektirmez. Eğer gebelik takibi sırasında anne adayına ya da bebeğe ait bir sorun görülmezse, muayene bulgusu uygunsa vajinal doğum yapılabilir. Tüp bebek yolu ile gebe kalınmış olması sezaryen ile doğum yapma gereği değildir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ PAHALI BİR TEDAVİ MİDİR?

Tüp bebek tedavisi ileri teknoloji gerektiren bir tedavi yöntemidir. Tedavi sırasında kullanılan malzeme kalitesi, laboratuvar koşulları, laboratuvar içi ve inkübatör içi ısı, nem, gaz değerleri, kullanılan alet edevat kalitesi başarı şansını en az eşlerin bireysel özellikleri ve hekim tecrübesi kadar etkilemektedir.

Kullanılan malzeme kalitesi arttıkça da tedavi maliyetleri yükselmektedir.  Bu nedenle tüp bebek tedavisi için hekim ve merkez kararı verilirken sadece ücretlendirmeye dayalı karar verilmemelidir. Ancak rahatlıkla söyleyebilirim ki tüp bebek tedavisi ülkemizde çok başarılı yapılmakta ve özellikle Avrupa ve Amerika’da saygın merkezlere yakın başarı oranları ile yapılmakta ve o bölgelere göre çok daha ekonomik koşullarda yapılmaktadır. Bu nedenle de yurtdışından da pek çok hasta tedavi olmak için ülkemizi tercih etmektedir.

Ancak elbette tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de her hekimin, her kliniğin başarı oranları aynı değildir. Tecrübe ve teknik donanım nedeniyle başarı oranları fark etmektedir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR ŞİŞMANLATIR MI?

Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar iştah artışına yol açmazlar. Kilo artışı yapmazlar. Ancak tedavi süreci pek çok aile için stres düzeyinin yüksek olduğu bir dönemdir ve buna bağlı olarak ta yeme alışkanlığında değişme olduğu durumda kilo alımı söz konusu olabilir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE BAŞARI HANGİ FAKTÖRE BAĞLIDIR?

Tüp bebek tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktör kadın yaşı ve yumurtalık rezervidir. Kadın yaşı üretilen yumurta kalitesi belirleyen en önemli belirteçtir. Bu nedenle bir kadının gebe kalma şansı yaşı ilerledikçe düşmekte ve elde edilen gebeliğin düşükle kaybedilme riski yaş ilerledikçe artmaktadır.

Bu nedenle yaş önemsenmeli ve bebek sahibi olma planı çok ileri yaşlara ertelenmemelidir. Yirmili yaşlar gebe kalma ihtimallerinin en yüksek olduğu yaşlardır. Ancak 30’lu yaşların başından itibaren her geçen yılda gebe kalma potansiyeli azalmaya başlamaktadır. 38 yaş sonrasını ise doğurganlık açısından ileri kadın yaşı olarak kabul etmekteyiz. Ayrıca rahimde gebeliğe engel olabilecek bir yapısal anomali ya da miyom, polip gibi organik patolojiler durumunda, tüplerde karın boşluğuna açılan uçta tıkanıklık ve içi sıvı dolu tüp, hidrosalpenx varlığında gebelik şansı olumsuz etkilenebilmektedir.

Elbette uygulamayı yapan hekimin tecrübesi de başarı şansını etkileyen çok önemli bir faktördür. Hekimin bu alandaki tecrübesi, yetkinliği, eğitimi tedavi sonrası başarı şansını etkiler. Uygulanan yumurtalık uyarım protokolü, çatlatıcı iğne yapılma zamanı toplanan yumurta sayı ve kalitesini etkileyerek, laboratuvar koşulları ve embriyolog tecrübesi döllenme oranları ve embriyo kalitesini etkileyerek başarı şansını değiştirebilir.

Aynı zamanda tüm emeklerin sonuçlandığı en son basamakta embriyo transferi yapılma tekniği, çok nazik ve usulünce transfer yapılması da başarı şansını değiştirmektedir. Zorlanarak, kateterde kan bulaşığına sebep olacak şekilde transfer yapılması gebelik oranlarını düşürecektir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ ZOR MU?

Tüp bebek tedavisi ayaktan yapılan bir tedavi şeklidir. Tedavinin hiçbir döneminde hastanede yatış gerekmemektedir. Yumurta gelişimi sırasında gelişen yumurta keselerine bağlı olarak karında bir gerginlik ve hafif düzeyde kasık ağrısı dışında bir şikayet olmamaktadır.

Yumurta toplama sonrasında da ağrı kesici ile rahatlayacak düzeyde hafif kasık ağrısı dışında bir şikayet görülmemektedir. Tüp bebek tedavisi sırasında çalışmaya devam edilebilir. Embriyo transferi sonrası birkaç gün dışında istirahat gereği yoktur. Yani sonuç olarak tüp bebek tedavisi sırasında günlük hayata devam edilebilir. Tedaviye bağlı önemli bir yakınma ya da komplikasyon riski deneyimli ellerde yoka yakındır.  Bu nedenle yapılan yumurta toplama işlemine bağlı enfeksiyon ya da kanama oluşması endişesi taşımayız.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ VE ÇOĞUL GEBELİK

Tüp bebek tedavisinde amacımız tekiz gebelik elde ederek doğumla sonuçlanmasını sağlamaktır. Çoğul gebeliği, riskleri yüksek bir gebelik şekli olduğu için hiçbir  zaman tercih etmeyiz. Ülkemizde Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik uyarınca rahime nakledilecek embriyo sayısına bir sınırlama bulunmaktadır.

Kadın yaşı 35 yaş altında olan eşlerde, ilk 2 tüp bebek uygulamasında tek embriyo nakletmek zorunludur. Çünkü genç yaş döneminde 2 embriyo transferi ile ikiz gebelik riski belirgin yükselmekte, bu da düşük, erken doğum, anne adayında gebelik şekeri ve gebelik tansiyonu gelişme riskinde artış ile sonuçlanmaktadır. Bu nedenle ben günlük pratiğimde, hastamda daha önce 2 ya da daha fazla uygulama öyküsü olsa dahi 35 yaş altında hep tek embriyo transferi yönünde hastalarımı yüreklendirmekteyim. Çünkü iyi kaliteli blastokist aşamasında tek embriyo transferi ile etkin bir şekilde gebeliği elde edebilmekteyiz.

HER İSTEYEN TÜP BEBEK YAPTIRABİLİR Mİ?

Ülkemizde Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik gereğince, tüp bebek tedavisi yapılabilmesi için eşlerin resmi nikahlı olması zorunludur. Resmi nikahı olan eşlerde erkek ve kadına ait bulgular uygun ise tüp bebek tedavisi yapılabilir.

Tüp bebek tedavisi muayene bulgusu uygun olan kadınlarda, adet döngüleri de devam ediyorsa 45 yaşına kadar yapılabilir. 45 yaş sonrasında, adet görülmeye devam etse de elde edilecek yumurta ve embriyoların neredeyse tamamı sağlıksız olacağı için gebelik ve doğum şansı yoka yakın olmaktadır. Bu nedenle bu yaştan sonra tedavi önermiyoruz. Kadında erken menapoz gelişti ise, erkekte menide sperm yok (azospermi) ve biyopsi yapılmasın rağmen (TESE) sperm elde edilemedi ise tüp bebek tedavisi önermemekteyiz.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNİN YUMURTALIK REZERVİNE ETKİSİ

Bir kadın adet döngüsü sırasında tek yumurta yumurtlasa da belli sayıda yumurtayı da kaybetmektedir. Bu tüketim hızı kadından kadına farklı olmakta ve bazen tüketim hızlı ise, ya da genetik yatkınlık ya da geçirilmiş operasyonlar ve rahatsızlıklara bağlı olarak yumurtalık rezervinde erken tükenme olabilmektedir.

Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar, o adet döngüsünde kaybedilecek olan yumurtaları büyütürler. İleriki aylarda yumurtalık yüzeyine çıkacak olan yumurtalara etki etmezler. Bu nedenle tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar yumurtalık rezervini azaltıcı etkide bulunmamakta ve kişide erken menapoza sebep olmamaktadır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE KİLO FAZLALIĞI SORUN OLUR MU?

Tüp bebek tedavisinde kilo fazlalığı olması özellikle vücut kitle indeksinin 30 kg/m2 üstünde olması durumunda kullanılan ilaçlara yumurtalıktan alınacak yanıt azalabilmekte ve yumurta sayısı beklenenden daha az olabilmektedir.

İlaveten yumurta toplama işlemi sırasında yumurtalıklara ulaşımda güçlük ve teknik olarak yumurta toplamada güçlüğe sebep olabilmektedir. Bazı araştırmalar elde edilen yumurta ve dolayısı ile embriyo kalitesinde de kilo fazlalığı olan hastalarda düşüklük olabildiğini göstermektedir. Gebe kalma şansı belirgin etkilenmese de özellikle elde edilen gebelikte düşük riski artmaktadır.

TÜP BEBEKTE CİNSİYET SEÇİMİ VAR MI?

Tüp bebekte tedavi sırasında elde edilen embriyoların dış görünüşlerine bakarak cinsiyetlerini anlamak mümkün olmamaktadır. Her iki cinsiyetteki embriyolar da aynı görülmektedir. Cinsiyetin anlaşılmasının tek yolu embriyodan hücre örneği alınması ve kromozomal değerlendirme yapılmasıdır. Ancak ülkemizdeki Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik uyarınca cinsiyet belirleyici yöntemlerin yapılması yasak olduğu için cinsiyet belirleme amacıyla tüp bebek yapılmamaktadır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ SIRASINDA SPOR

Tüp bebek tedavisi sırasında hafif tempoda spor yapılabilir. Kişinin kendi temposu ile yürüyüş yapılmasının sakıncası yoktur. Ancak çok yüksek tempolu ve uzun süreli spor yapılmasını tavsiye etmeyiz. Enfeksiyon riskine karşı da yüzülmemesi daha uygun olacaktır.

TÜP BEBEK İLK SEFERDE TUTAR MI?

Tüp bebek tedavisinde başarı şansını en çok etkileyen faktörler kadın yaşı ve yumurtalık rezervidir. Kadın yaşı 30 yaş altı olanlarda ilk uygulamada iyi kaliteli tek bir blastokist aşamasında embriyo nakli ile gebelik şansı %63-65’ler civarında olmaktadır.

TÜP BEBEK MASRAFLARINI DEVLET KARŞILIYOR MU?

Tüp bebek tedavisi için, belli koşulları sağlayan ailelerde (SGK’lı olma süresi, kadın yaşı, gebe kalamama süresi ve nedenine göre) tüp bebek için kısmi devlet yardımı olabilmektedir. Ancak bu durum herkes için geçerli değildir. Kadın yaşı 23 yaş altı ya da  40 yaş üstü olduğunda ise devlet desteği olmamaktadır.

ÖZELDE TÜP BEBEK FİYATI NE KADAR?

Tüp bebek tedavi ücreti eşlerin bireysel özelliklerine, uygulanacak tedavi tipine, yapılacak işlemlere ve şehire göre değişmektedir. Bu nedenle tek bir fiyattan bahsetmek mümkün değildir. Ancak Ankara için bahsedecek olursak tüp bebek fiyat aralığının 45-60.000 TL aralığında olabileceğini söyleyebiliriz. Hatırlatmalıyım ki, tüp bebek tedavisinde eşlerin bireysel özellikleri kadar hekimin tecrübesi ve laboratuvar koşulları da çok önemli olduğu için seçim yaparken  sadece ücrete dayalı karar verilmemesi uygun olacaktır.

Tüp bebek tedavisi için evli olmak şart mıdır?

Tüp bebek ve aşılama tedavisi yapabilmemeiz için çiftlerin resmi nikahlı olmaları şarttır. Ankara tüp bebek tedavisi ile ilgili bilgi almak için iletişim sayfamızdan bize ulaşabilirsiniz.

 

İletişim Bilgileri

Yazar: Prof. Dr. Mehtap Polat
Telefon: +90 530 011 41 33
E-Posta: [email protected]

REFERANSLAR:

  • Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology (ART): a meta-analysis. Matthiesen SM, Frederiksen Y, Ingerslev HJ, Zachariae R. Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2763-76. Epub 2011 Aug 1.
  • The association between psychosocial interventions and fertility treatment outcome: A systematic review and meta-analysis. Katyal N, Poulsen CM, Knudsen UB, Frederiksen Y. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;259:125. Epub 2021 Feb 19.
  • Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Hum Reprod. 1998;13(6):1532.
  • Erden, E. Uyanik, M. Polat, I.Y. Ozbek, H. Yarali, S. Mumusoglu, ‘The effect of ≤6 cm sized noncavity-distorting intramural fibroids on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis’ Fertil Steril. 2023 Jun;119(6):996-1007. doi: 10.1016/j.fertnstert.2023.02.018. Epub 2023 Feb 21.
  • Polat, F.K.Boynukalın, İ.Yaralı, B.D.Erdoğan, G.Bozdağ, H.Yaralı, ‘Transient intrauterine fluid accumulation not due to hydrosalpinx or any identifiable pelvic pathology is not detrimental to IVF outcome’, Archives of Gynecology and Obstetrics,2014 Sep; 290(3):569-73. DOI: 10.1007/s00404-014-3245-1.
  • Polat, F.K.Boynukalın, İ.Yaralı, İ.Esinler,H.Yaralı, ‘Endometriosis is not Associated with Inferior Pregnancy Rates in in vitro Fertilization: An Analysis of 616 Patient’, Gynecologic and Obstetric Investigation, 2014; 78(1):59-64. DOI: 10.1159/000360607.
  • Yaralı, M.Polat, G.Bozdağ, M.Günel, İ.Alpas, İ.Esinler, U.Doğan, B.Tıraş, ‘TESE-ICSI in patients with non-mosaic Klinefelter syndrome: a comparative study’, Reproductive Biomedicine Online, 2009;18(6): 756-760. DOI: 10.1016/S1472-6483(10)60023-5.
  • Polat, G.Bozdağ, H.Yaralı, ‘Best Protocol for Controlled Ovarian Hyperstimulation in Assisted Reproductive Technologies: Fact or Opinion?’, Seminars in Reproductive Medicine, 2014; 32(4), 262-271. DOI: 10.1055/s-0034-1375178.
  • Yaralı, M.Polat, S.Mümüşoğlu, İ.Yaralı, G.Bozdağ ‘Preparation of endometrium for frozen embryo replacement cycles: a systematic review and meta-analysis.’ J Assist Reprod Genet. 2016 Oct;33(10):1287-1304. Epub 2016 Aug 22.
  • Mumusoglu, M. Polat, IY. Ozbek, G. Bozdag, E.G. Papanikolaou, S.C. Esteves, P. Humaidan, H. Yarali, ‘Preparation of the Endometrium for Frozen Embryo Transfer: A Systematic Review’ Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 9;12:688237. doi: 10.3389/fendo.2021.688237. eCollection 2021.
  • Polat, S. Mumusoglu, G. Bozdag, I.Y. Ozbek, P. Humaidan, H. Yaralı, ‘Addition of Intramuscular Progesterone to Vaginal Progesterone in Hormone Replacement Theraphy in Vitrified-Warmed Blastocyst Transfer Cycles’ Reproductive BioMedicine Online, 2020 Jun 40(6):812-818, https:// doi.org/10.1016/j.rbmo.2020.01.031 .
  • Yarali, M. Polat, S. Mumusoglu, I.Y. Ozbek, M. Erden, G. Bozdag, P. Humaidan, ‘Subcutaneous luteal phase progesterone rescue rectifies ongoing pregnancy rates in hormone replacement therapy vitrified-warmed blastocyst transfer cycles’ Reprod Biomed Online. 2021 Jul;43(1):45-51. doi: 10.1016/j.rbmo.2021.04.011. Epub 2021 Apr 24.
  • Erden, S. Mumusoglu, M. Polat, I.Y. Ozbek, S.C. Esteves, P. Humaidan, H. Yarali, ‘The LH surge and ovulation re-visited: a systematic review and meta-analysis and implications for true natural cycle frozen thawed embryo transfer’  Hum Reprod Update. 2022 Aug 25;28(5):717-732. doi: 10.1093/humupd/dmac012.
  • Erden, M. Polat, S. Mumusoglu, IY Ozbek, G.O. Dere, L.K. Sokmensuer, S.C. Esteves, P. Humaidan, H. Yarali, ‘ Vitrified-warmed blastocyst transfer timing related to LH surge in true natural cycle and its impact on ongoing pregnancy rates’ Reprod Biomed Online. 2022 Sep;45(3):440-447. doi: 10.1016/j.rbmo.2022.04.018. Epub 2022 May 5.
  • Yarali, S. Mumusoglu, M. Polat, M. Erden, I.Y. Ozbek, S.C. Esteves, P. Humaidan, ‘ Comparison of the efficacy of subcutaneous versus vaginal progesterone using a rescue protocol in vitrified blastocyst transfer cycles’ Reprod Biomed Online. 2023 May 16:103233. doi: 10.1016/j.rbmo.2023.05.005.
  • C. Esteves, H. Yaralı, L.N. Vuong, J.F. Carvalho, I.Y. Özbek, M. Polat, H.L. Le, T.D. Pham, T.M. Ho, ‘Low prognosis by the POSEIDON criteria in women undergoing assisted reproductive technology: a multicenter and multinational prevelance study of over 13,000 patients’, Frontiers in Endocrinology, 2021; https://doi.org/10.3389/fendo.2021.630550.
  • C. Esteves, H. Yarali, L.N Vuong, J.F. Carvalho, I.Y. Özbek, M. Polat, H.L. Le, T.D. Pham, T.M. Ho, P. Humaidan, C. Alviggi, ‘Cumulative delivery rate per aspiration IVF/ICSI cycle in POSEIDON patients: a real-world evidence study of 9073 patients’  Hum Reprod. 2021 Jul 19;36(8):2157-2169. doi: 10.1093/humrep/deab152.
  • C. Esteves, H. Yarali, L.N. Vuong, J.F. Carvalho, I.Y. Ozbek, M. Polat, H.L. Le , T.D. Pham, T.M. Ho, ‘Antral follicle count and anti-Müllerian hormone to classify low-prognosis women under the POSEIDON criteria: a classification agreement study of over 9000 patients’ Hum Reprod. 2021 May 17;36(6):1530-1541. doi: 10.1093/humrep/deab056.
  • Bozdag, M. Polat, I. Yarali, H. Yarali, ‘Live birth rates in various subgroups of poor ovarian responders fulfilling the Bologna criteria’, Reprod Biomed Online. 2017 Jun;34(6):639-644. DOI: 10.1016/j.rbmo.2017.03.009. Epub 2017 Mar 21.
  • Seyhan, B.Ata, M.Polat, W.Y.Son, H.Yarali, M.H.Dahan, ‘Severe early ovarian hyperstimulation syndrome following GnRH agonist trigger with the addition of 1500 IU hCG’, Human Reproduction, 2013; 28(9): 2522-2528. DOI: 10.1093/humrep/det124.
  • Ata, A.Seyhan, M.Polat, W.Y.Son, H.Yarali, M.Dahan, ‘Reply: GnRHa trigger and modified luteal support with one bolus of hCG should be used with caution in extreme responder patients’, Human Reproduction,2013; 28(9): 2594-2595. DOI: 10.1093/humrep/det287.
  • Ata, A.Seyhan, M.Polat, W.Y.Son, H.Yarali, M.Dahan, ‘Risk factors for ovarian hyperstimulation syndrome: relevance of the number of follicles, serum estradiol levels and the number of oocytes collected’, Human Reproduction,2013; 28(9): 2595-2595. DOI: 10.1093/humrep/det289.
  • Endometrial scratching prior to IVF; does it help and for whom? A systematic review and meta-analysis. van Hoogenhuijze NE, Kasius JC, Broekmans FJM, Bosteels J, Torrance HL . Hum Reprod Open. 2019;2019(1):hoy025. Epub 2019 Jan 29.
  • Tıraş, M.Polat, Ü.Korucuoğlu, H.B.Zeyneloğlu, H.Yaralı, ‘Impact of embryo replacement depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes’, Fertility and Sterility, 2010; 94(4): 1341-1344. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.07.1666.
  • Tıraş, Ü.Korucuoğlu, M.Polat, A.Saltık, H.B.Zeyneloğlu, H.Yaralı, ‘Effect of blood and mucus on the success rates of embryo transfers’, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2012; 165: 239-242. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2012.07.032.
  • Tıraş, Ü.Korucuoğlu, M.Polat, A.Saltık, H.B.Zeyneoğlu, H.Yaralı, ‘Effect of air bubble localization after transfer on embryo transfer outcomes’, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2012;164: 52-54. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2012.05.025.
  • Yaralı, G.Bozdağ, M.Polat, İ.Esinler, B.Tıraş, ‘Intracytoplasmic sperm injection outcome of women over 39: an analysis of 668 cycles’, Archives of Gynecology and Obstetrics, 2010; 281(2): 349-354. DOI: 10.1007/s00404-009-1116-y.
  • Mümüşoğlu; İ.Yarali; G.Bozdağ; P.Özdemir; M.Polat; L.K.Sökmensüer; H.Yaralı. ‘Time-lapse morphokinetic assessment has low to moderate ability to predict euploidy when patient- and ovarian stimulation-related factors are taken into account with clustered data analysis’ Fertility and Sterility, 2017 Feb;107(2):413-421.e4. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2016.11.005. Epub 2016 Dec 6.
  • Mumusoglu, I.Y. Ozbek, L.K. Sokmensuer, M. Polat, G. Bozdag, E. Papanikolaou, H. Yarali, ‘Duration of blastulation may be associated with ongoing pregnancy rate in single euploid blastocyst transfer cycles’,  Reprod Biomed Online, 2017 Dec;35(6):633-639. DOI: 10.1016/j.rbmo.2017.08.025. Epub 2017 Sep 14.
  • Mumusoglu, I.Y. Ozbek, Z.Y. Coşkun, M. Polat, L.K. Sokmensuer, G. Bozdag, H. Yaralı, ‘PGT for aneuploidy does not affect three-cycle cumulative IVF discontinuation rate in women of advanced maternal age’, Reprod Biomed Online, 2019 March 12 pii: S1472-6483(19)30236-6. DOI: 10.1016/j.rbmo.2019.03.103.
  • C. Esteves, H. Yarali,F.M. Ubaldi, J.F. Carvalho, F.C. Bento, A. Vaiarelli, D. Cimadomo, I.Y. Ozbek, M. Polat, G. Bozdag, L. Rienzi, C. Alviggi, ‘Validation of ART Calculator for   Predicting the Number of Metaphase II Oocytes Required for Obtaining at Least One Euploid Blastocyst for Transfer in Couples Undergoing in vitro Fertilization /Intracytoplasmic Sperm Injection’, Frontiers in Endocrinology, 2020 Jan 24; 10:917. DOI: 10.3389/fendo.2019.00917.

Prof. Dr. Mehtap Polat

18 yılı aşkın meslek hayatım boyunca mesaimin neredeyse tama yakını bebek sahibi olmak isteyen çiftlere yönelik tedavilerle geçti. Çocuk isteği olan ve tedavi gereği olan çiftlerin bu süreçte ne kadar kırılgan, naif ve hassas olduklarının farkındayım. Bu nedenle hastalarımla yaptığım ilk görüşme anından itibaren, kendilerine olabilecek en yüksek başarı oranını sunmak için bilimsel veriler ışığında güncel, kaliteli, özenli ve çifte özel bireyselleştirilmiş tedavi uygulamanın gayreti içindeyim..

İlgili Makaleler

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Başa dön tuşu